Reflux gastro-œsophagien
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Le reflux gastro-œsophagien est défini par le passage dans l'œsophage d'une partie du contenu gastrique, acide. Il s'agit d'un phénomène normalement intermittent et asymptomatique qui se produit chez tous les sujets, en particulier en période postprandiale (après les repas). Dans certains cas cependant, un reflux excessivement fréquent et/ou prolongé peut être responsable de la survenue de symptômes gênants (brûlures rétrosternales, régurgitations acides) et parfois de complications, définissant un reflux gastro-œsophagien pathologique.
Le reflux gastro-œsophagien pathologique est un motif fréquent de consultations en médecine.
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Reflux gastro-œsophagien |
| CIM-10: | K21 |
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Sommaire |
[modifier] Physiopathologie
[modifier] Fonctionnement de la jonction œso-gastrique
Dans les conditions normales l'étanchéité de la jonction œso-gastrique est assurée par :
- le tonus permanent du sphincter inférieur de l'œsophage, muscle lisse dont la relaxation se produit automatiquement à chaque déglutition et est particulièrement marquée au cours de la prise alimentaire et de la période postprandiale ;
- la position intra-abdominale stricte du cardia, portion supérieure de l'estomac, qui assure mécaniquement la fermeture du sphincter (fermeture de l'angle de His), du fait d'une différence de pression entre la région thoracique (hyper) et la région abdominale (hypo).
Le reflux gastro-œsophagien pathologique survient en conséquence :
- en cas d'insuffisance sphinctérienne (cas le plus fréquent), qui se traduit par des relaxations spontanées du sphincter inférieur de l'œsophage, en dehors de toute déglutition. De telles relaxations auraient une cause génétique, comme l'a montré une étude américano-suédoise menée chez des jumeaux [1] ;
- en cas d'anomalie anatomique (plus rarement) : la protrusion du cardia dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du muscle diaphragmatique, appelée hernie hiatale, participe à la défaillance du sphincter inférieur de l'œsophage.
[modifier] Physiopathologie du RGO
Le passage trop fréquent ou trop prolongé du contenu gastrique acide a un effet corrosif sur la muqueuse œsophagienne qui n'est pas protégée contre l'acidité. Par ordre décroissant de fréquence, une agression répétée de la muqueuse œsophagienne est responsable :
- Fréquemment: d'une simple irritation de la muqueuse responsable du symptôme le plus fréquent (pyrosis) ;
- Parfois d'une inflammation de la muqueuse œsophagienne (œsophagite)(responsable de douleurs, ou parfois asymptomatique), parfois compliquée d'hémorragie digestive (hématémèse) ou de rétrécissement du diamètre œsophagien (sténose peptique) ;
- Exceptionnellement d'altérations profondes de la structure cellulaire de la muqueuse pouvant aboutir à une métaplasie: on parle d'endobrachyœsophage; puis à une dysplasie et à une cancérisation.
[modifier] Épidémiologie
La survenue d'une sensation de brûlure au niveau de la poitrine (pyrosis) est fréquente dans les populations occidentales (près de 25% de cette dernière se plaint occasionnellement de cette douleur). Ce signe est plus rare chez les asiatiques.
Par contre, près du tiers des patients ayant une œsophagite à la fibroscopie ne se sont jamais plaint de pyrosis.
Helicobacter pylori, germe responsable de nombre d'ulcères gastriques, ne cause pas plus de reflux et semble même parfois relativement protecteur.
[modifier] Sémiologie
[modifier] Forme typique de l'adulte
Chez l'adulte, le symptôme le plus fréquent est le pyrosis, une sensation de brûlure ascendante rétrosternale. Le pyrosis survient volontiers lorsque le sujet est allongé ou se penche en avant. L'association à des régurgitations acides est pathognomonique du reflux gastro-œsophagien et suffit à poser le diagnostic. Une douleur épigastrique sans pyrosis et une mauvaise haleine (halitose) sont fréquentes.
[modifier] Formes atypiques de l'adulte
Parfois les symptômes sont indirects et le recours aux examens complémentaires peut être nécessaire pour poser le diagnostic.
- Douleurs thoraciques pouvant en imposer pour une angine de poitrine ;
- Manifestations pulmonaires : toux irritative chronique, dyspnée asthmatiforme ;
- Manifestations ORL : enrouement ;
- Manifestations stomatologiques : carie dentaire, gingivite ;
- Complications : voir infra.
[modifier] Reflux gastro-œsophagien du nourrisson et de l'enfant
Il peut se manifester de manière plus atypique :
- Cassure de la courbe staturo-pondérale ;
- Rhino-pharyngo-bronchite récidivante ;
- Asthme et bronchiolite ;
- Anémie.
[modifier] Complications
Elles sont plutôt rares (vu la fréquence du pyrosis) et ne sont pas corrélées avec la sévérité des symptômes.
- œsophagite peptique, avec risque de saignements (anémie occulte ferriprive), de sténose
- rétrécissement de l'œsophage, particulièrement chez l'enfant ;
- Endobrachyœsophage : métaplasie intestinale de l'œsophage (aussi appelé œsophage de Barrett), survenant surtout chez le patient âgé, diagnostiquée sur l'analyse microscopique d'un prélèvement réalisé au cours d'une fibroscopie, pouvant évoluer dans un second temps en cancer de l'œsophage (de type adénome, différent en cela du cancer du haut œsophage, de type épidermoïde).
- cancer de l'œsophage, complication rare et tardive.
Il faut se méfier de la survenue de l'une de ces complications s'il existe :
- une dysphagie
- une hématémèse (vomissement de sang) ou un maelena (diarrhée noirâtre correspondant à du sang digéré)
[modifier] Diagnostic
[modifier] La fibroscopie
L'endoscopie digestive haute ne pose pas le diagnostic de reflux mais permet de déterminer l'existence ou non d'une lésion œsophagienne secondaire à celui-ci, tels qu'une œsophagite ou une sténose (rétrécissement) par exemple. Cet examen peut être totalement normal, même en cas de reflux avéré.
[modifier] la manométrie œsophagienne
Elle explore la cause du reflux. Elle consiste à mesurer la pression dans différentes zones de l'œsophage au moyen d'un tube souple et creux, que le patient avale et qui est relié à un capteur de pression. On recherchera une baisse du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage, ou un trouble moteur associé.
[modifier] la pH-métrie œsophagienne
Elle consiste à recueillir le pH de l'œsophage par une petite sonde dont l'extrémité est positionnée à quelques cm au-dessus du sphincter inférieur de l'œsophage. Cette sonde est introduite par le nez et est reliée à un boîtier enregistreur. C'est le seul examen qui confirme de façon certaine un reflux gastro-œsophagien, en déterminant son acidité (pH inférieur à 4), sa fréquence (reste normal si le reflux occupe moins de 5% des 24 h), son horaire, etc. L'examen est cependant désagréable et reste réservé aux cas incertains.
Une capsule enregistreuse sans fil a été développée : elle est fixée au bas œsophage au cours d'une fibroscopie et communique à l'extérieur par ondes électromagnétiques. Elle se détache spontanément de la paroi au bout de 24 à 48 h et est ensuite éjectée par les voies naturelles. c'est une technique coûteuse, encore au stade de l'évaluation.
[modifier] Autres examens
- La scintigraphie : elle permet de rechercher une radioactivité résiduelle inhalée suite à un reflux au niveau des poumons. Cet examen se fait en milieu hospitalier et peut être intéressant chez le nourrisson ou le petit enfant.
- le test de Bernestein est un test psychophysiologique, indiqué dans les douleurs thoraciques d'origine œsophagienne; il nécessite la pleine coopération du malade.
- Le transit œsophagien consiste à faire avaler au patient une pâte radio-opaque et de suivre sa progression dans le tube digestif. Cet examen permet de visualiser certaines complications (rétrécissements) ou certains terrains favorisants (hernie hiatale).
- Une echo abdominal à la recherche d'une hypertrophie du pylore
[modifier] Classification de Los Angeles
- Grade 0 : anamnèse typique de reflux sans lésions muqueuses détectables à l’endoscopie.
- Grade A : Une ou plusieurs lésions muqueuses, inférieures ou égales à 5 mm
- Grade B : Au moins une lésion muqueuse de plus de 5 mm mais sans aucune confluence entre les sommets des 2 plis.
- Grade C : Au moins une érosion continue entre les sommets de 2 plis ou plus, mais non circonférentielle.
- Grade D : lésion muqueuse circonférentielle.
[modifier] Traitement
Le traitement peut être médical ou chirurgical. Les médicaments (sels d'aluminium, antihistaminiques anti-H2, IPP) sont très efficaces, souvent bien tolérés et surtout permettent de passer outre ou, en tous cas, d'alléger des régimes pénibles et antisociaux.
Une autre forme de traitement fort simple consiste à pratique plusieurs éructations. Une étude japonaise a montré que l'estomac peut contenir jusqu'à quatre litres d'air. L'air coincé peut ainsi transformer l'estomac en bombe aérosol repoussant les acides gastriques et les aliments vers l'oesophage. Les éructations peuvent donc réduire la présence d'air et ainsi la pression des aliments vers l'oesophage.[2]
[modifier] Prévention : éviter les facteurs aggravants
Certains aliments et modes de vie ont tendance à favoriser le reflux gastro-œsophagien : aliments gras et tabagisme inhibent le sphincter inférieur de l'œsophage et doivent donc être diminués ou proscrits.
Le café, boissons alcoolisés, vitamine C augmentent la sécrétion acide de l'estomac et doivent être sensiblement diminués.
Il est conseillé au patient de se coucher au moins une heure après sa dernière prise alimentaire.
Une apparition légèrement plus fréquente est remarquée chez les personnes étant régulièrement amenées à être penchées vers l'avant, le dos courbé, durant un travail, une activité physique régulière ou une posture constante (être assis sur une chaise peut suffire si la posture n'est pas saine et si cela est prolongé durant de nombreuses années). Le stress est également un facteur aggravant, voire déclencheur. De la même façon les boissons gazeuses peuvent augmenter la fréquence des reflux.
Il est dans tous les cas bon de conserver une hygiène de vie correcte, au moins durant la période de rétablissement.
[modifier] Traitement médicamenteux
- La prise d'antiacides avant les repas ou symptomatiquement après l'apparition des symptômes peut réduire l'acidité gastrique (en augmentant le pH).
- La prise d'antihistaminiques anti-H2 gastriques tels la ranitidine ou la famotidine peut réduire la sécrétion de suc gastrique acide.
- Les IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) tels l'oméprazole (Mopral) sont en général plus efficaces en matière de réduction de la sécrétion d'acide gastrique.
- Les agents prokinétiques,. On y trouvera :
- la dompéridone : motilium
- le métoclopramide : primperan
- le cisapride : prépulsid. Un membre de cette classe a été retiré du marché dans certains pays (risque de bloc de branche et de torsades de pointe), dans d'autres (par exemple la Belgique), il fait l'objet d'une règlementation et d'une surveillance accrue. On utilise plus facilement les neuroleptiques comme le dompéridone ou le métoclopramide. CI : NN < 44SA et ECG nécessaire
[modifier] Traitement chirurgical
La fundoplicature reste réservé aux cas graves et rebelles aux traitements par médicaments, ou récidivants à l'arrêt de ceux-ci. Il consiste à replier l'estomac de telle sorte à renforcer la jonction entre ce dernier et l'œsophage. Cette chirurgie peut être faite par laparotomie ou par cœlioscopie.
[modifier] Perspectives thérapeutiques
Des traitements par voie fibroscopique ont été proposés mais restent à évaluer et sont réservés à des cas bien particuliers :
- application d'une radio-fréquence dans le bas œsophage provoquant une mini brulure de ce dernier ;
- injection dans le sphincter musculaire d'un produit agissant probablement de manière mécanique en épaississant ce dernier ;
- suture partielle du bas-œsophage, afin de restreindre le passage.
[modifier] Référence
Tremblay, Larry, Autotraitement du mal de ventre ou Soulager les troubles digestifs fonctionnels et les symptômes associés : diarrhée, constipation, migraine, insomnie, anxiété, etc., Larry Tremblay, éditeur, Québec, 2007, 188 p. http://www.makisoft.net/autotraitement
[modifier] Synonyme argotique
Le Reflux gastro-œsophagien est appelé un « deleuze » en jargon normalien.
[modifier] Références
- ↑ Source : caducee.net
- ↑ Tremblay, Larry, Autotraitement du mal de ventre ou Soulager les troubles digestifs fonctionnels et les symptômes associés : diarrhée, constipation, migraine, insomnie, anxiété, etc., Larry Tremblay, éditeur, Québec, 2007, 188 p. http://www.makisoft.net/autotraitement
