Cancer de l'estomac

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Cancer de l'estomac

CIM-10 :	C16
CIM-9 :	151

Le cancer de l'estomac est une maladie grave se développant aux dépens des tissus de l'estomac. Par définition, l'adénocarcinome gastrique est une tumeur épithéliale dont le centre est à plus de 2 cm en dessous de la jonction oeso-gastrique. Les lésions situées au dessus de cette limite sont classés dans les tumeurs du cardia, dont le traitement est spécifique.

Sommaire 1 Épidémiologie 1.1 Facteurs de risque 2 Prévention 3 Anatomopathologie 4 Symptomes 5 Diagnostic 5.1 Fibroscopie gastrique 5.2 Tomodensitométrie 5.3 Examen optionnels 6 Traitement 6.1 Methodes thérapeutiques 6.1.1 La chirurgie 6.1.2 La radiothérapie 6.1.3 La radio-chimiothérapie 6.1.4 La chimiothérapie 6.2 Stratégie thérapeutique 7 Surveillance 8 Lien externe 9 Notes

[modifier] Épidémiologie

Les cancers de l'estomac sont la deuxième cause de mortalité par cancer dans le monde^[1]. Ils sont plus fréquent au Japon, en Chine, au Chili et en Irlande^[1]. L'incidence annuelle du cancer de l'estomac est en diminution constante depuis vingt ans^[1]. En France elle est actuellement de 7 à 8 000 nouveaux cas par an. En revanche, la fréquence des cancers du cardia est en augmentation.
La survie à 5 ans est de 10 à 15 %^[1]. 80% sont diagnostiqués après l'âge de 65 ans^[1]. Les deux tiers le sont à un stade avancé^[1].

[modifier] Facteurs de risque

Le cancer de l'estomac est statistiquement lié a un faible niveau socio-économique et a des modes alimentaires spécifiques (fumages, salages). Les facteurs de risque environnementaux sont donc :

• faible niveau socio-économique
• faible consommation de vitamine A et C (produits frais), consommation de nitrates, alimentation salée
• le tabagisme

Les pathologies favorisant le cancer de l'estomac sont :

• les antécédents de chirurgie gastrique
• les inflammations de l'estomac (gastrites) dont l'infection à Helicobacter pylori

Il existe enfin des prédisposition génétiques aux cancers gastriques :

• syndrome HNPCC
• polypose adénomateuse rectocolique familiale
• Syndrome de Peutz-Jeghers
• polypose juvénile
• cancers gastriques diffus héréditaires (mutation de la E.cadhérine)

[modifier] Prévention

[modifier] Anatomopathologie

Il s'agit d'adénocarcinomes dans 85 % des cas^[1]. Deux formes sont reconnues : - les formes intestinales (plutôt bien différenciées),dont on décrit des formes de développement différentes : invasive ou superficielle, végétante ou ulcérée. - la linite gastrique, diagnostic macroscopique (paroi rigide blanchâtre épaissie ayant l'aspect du lin).

Les cellules indépendantes en bague à chaton sont en faveur d'une linite gastrique mais de façon non exclusive.

Les autres formes histologiques rarement retrouvées sont, dans moins de 15% des cas, les lymphomes (de type MALT par exemple), et, dans 1 à 3% des cas, des sarcomes (avec en particulier les GIST) et des métastases d'autres tumeurs.

Classification TNM

T0 pas de tumeur
Tis tumeur in situ
T1 extension à la muqueuse ou sous-muqueuse
T2 extension à la musculeuse
T3 extension à la séreuse
T4 extension aux organes adjacents (rate, côlon transverse, foie, diaphragme, pancréas, paroi abdominale, surrénale, rein, intestin grêle ou rétropéritoine)

N0 pas de ganglion
N1 ganglions proximaux
N2 ganglions régionaux
N3 ganglions à distance (foie, rate)

M0 pas de métastase
M1 métastase (y compris ganglion de Troisier)

[modifier] Symptomes

La douleur épigastrique, un amaigrissement du ventre et les signes d'anémie sont les symptômes les plus souvent retrouvés. Le ventre peut aussi enfler de manière significative mais la spécificité reste faible pour évoquer ce type d'affection. Le retard diagnostic est estimé à un an après les premiers signes cliniques.

[modifier] Diagnostic

Le diagnostic du cancer de l'estomac est souvent tardif compte tenu du caractère profond de la tumeur et l'absence de symptômes des lésions de petite taille. Les examens indispensables au diagnostic sont la fibroscopie gastrique et le scanner thoraco-abdomino-pelvien.

[modifier] Fibroscopie gastrique

L'endoscopie digestive haute, ou fibroscopie gastrique, permet de faire des prélèvements biospsiques pour analyse anatomo-pathologique et de confirmer rapidement le diagnostic. Les biopsie doivent être multiples.

[modifier] Tomodensitométrie

La scanner thoraco-abdomino-pelvienne ou scanner TAP permet de réaliser en un examen le bilan d'extension et parfois d'opérabilité de la tumeur.

[modifier] Examen optionnels

- Echo-endoscopie : si cancer superficiel (discussion d’une mucosectomie), si hypertrophie des plis gastriques sans histologie positive (suspicion de linite) ou si traitement néo-adjuvant envisagé; elle n'est pas nécessaire dans les autres cas. - Coelioscopie exploratrice : si tumeur volumineuse, à l’extirpabilité douteuse au scanner, avec suspicion de métastases hépatiques ou de carcinose péritonéale. - En cas de doute sur une lésion métastatique en TDM, une IRM hépatique peut être nécessaire pour écarter cette hypothèse.

[modifier] Traitement

[modifier] Methodes thérapeutiques

[modifier] La chirurgie

la chirurgie est le seul traitement éventuellement curatif du cancer de l'estomac. Celle ci est réalisable chez moins de 50 % des patients. Le geste chirurgical dépend de la localisation de la tumeur et de son extension. La chirurgie est contre-indiquée si l'éxérèse ne peut pas être complète ou si l'état de santé du patient le permet pas de réaliser cette intervention avec un risque per opératoire satisfaisant. La mortalité liée à la chirurgie curative a été estimé à 7 %^[1].

L’examen extemporané des marges de résection est recommandé.

• Cancer de l'antre : gastrectomie distale avec anastomose gastro-jéjunale. Marge de sécurité > 4 cm si cancer de type histologique intestinal, > 8 cm si cancer de type histologique diffus (classification de Lauren).
• Cancer du corps ou de la grosse tubérosité : gastrectomie totale avec anastomose oeso-jéjunale sur anse en Y de Roux.
• Cancer de la grande courbure T3-T4 et/ou avec adénopathies de l'artère splénique : une splénectomie est à discuter en fonction du terrain.
• Envahissement des structures de voisinage : nécessité d’une exérèse monobloc sans dissection ni rupture de la pièce (les biopsies sont prohibées).

Le chirurgie de la tumeur doit être accompagnée d'un curage ganglionnaire. Ce curage doit permettre d'analyser au moins 20 ganglions dans le voisinage de l'estomac. L'extension exacte de ce curage est encore sujet de discussion, mais il semblerait que l'exérèse ganglionnaire étendu n'apportent pas de gain en terme de survie^[1].

Les complications immédiates estimées sont de l'ordre de 10 % : infections intra-abdominales, pancréatites, fistules^[1].

Les effets indésirables de la gastrectomie sont les désunions anastomotiques, les ulcères des orifices anastomotiques, les éventrations, lithiases biliaires, diarrhées, dumping syndrome, carences en fer, vitamine B12, acide folique^[1].

[modifier] La radiothérapie

La radiothérapie seule n'a pas d'efficacité démontrée dans le traitement à visée curatif du cancer de l'estomac. Par contre elle est parfois utilisée dans le traitement palliatif, soit en cas d'obstruction de l'orifice supérieur ou inférieur de l'estomac par la croissance tumorale, soit en cas de saignement gastrique, soit encore dans un but antalgique^[1].

[modifier] La radio-chimiothérapie

Il semble qu'une radiothérapie associée à une chimiothérapie (radio-chimiothérapie) à base de 5-FU diminue le risque de rechute chez les patients opérés d'un cancer de l'estomac localement évolué. Le protocole utilisé s'appelle protocole Mac Donald. il associe dix à douze cures de chimiothérapie (soit cinq a six mois de traitement et une radiothérapie pendant 5 semaines à partir du troisième cycle de chimiothérapie. Il s'agit d'un traitement agressif qui doit etre réservé à des patients en mesure de le supporter. ^{[réf. souhaitée]}

[modifier] La chimiothérapie

En traitement adjuvant (débuté en postopératoire), les résultats des études de chimiothérapie exclusive sont contradictoires. Une majorité d'essais sont cependant décevants, mais ils n'utilisaient pas les chimiothérapies les plus efficaces.
Les résultats de l'essai MAGIC sont en faveur de la chimiothérapie périopératoire, c'est à dire néo-adjuvante (débuté en préopératoire) et adjuvante. La chimiothérapie préopératoire est réalisable chez les patients résécables d'emblée mais également pour des tumeurs inopérables, localement avancées, non résécables d'emblée, afin de permettre une résection ultérieure.
Les protocoles MAGIC et Mac Donald n'ont pas été comparés entre eux.

En cas de maladie métastatique, par rapport aux soins palliatifs, la chimiothérapie améliore la survie et la qualité de vie. Les taux de réponse sont de 15 à 51 %, les médianes de survie de 6 à 10 mois en fonction des essais. les molécules qui peuvent être utilisées en situation métastatique sont la doxorubicine, l'épirubicine, le 5-Fluoro-uracile, le méthotrexate, le cisplatine et le docetaxel. Il n'existe pas de polychimiothérapie standard acceptée pour la maladie métastatique. Le protocole DCF (docetaxel, 5FU , cisplatine) semble aujourd'hui donner les meilleurs résultats mais avec des toxicités élevées. Le protocole ECF (epirubicine, cisplatine, 5-FU) est utilisé dans plusieurs pays. On utilise parfois aussi le protocole ELF (etoposide, leucovorin, 5-FU) en raison de sa meilleure tolérance en particulier chez les patients plus âgés et plus fragiles.

[modifier] Stratégie thérapeutique

^{[réf. nécessaire]}

[modifier] Surveillance

[Recommandations FFCD 2005]

• Après traitement curatif (accord d’experts)

Aucune étude ne prouve que la surveillance est utile. Les rechutes locales sont le plus souvent associées à une carcinose péritonéale. Mais en cas de rechute locale ou métastatique, la reprise précoce d’un traitement est conseillée (accord d’experts). Seulement chez les patients capables de supporter une chimiothérapie ou une radio chimiothérapie (une ré intervention est exceptionnelle): Examen clinique (plus ou moins consultation de diététique) tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans, échographie abdominale tous les 6 mois pendant 5 ans · Si gastrectomie totale : vitamine B12, 1mg IM tous les 3 mois,

• Après traitement palliatif

Examen clinique orienté par la symptomatologie ou selon protocole thérapeutique.

[modifier] Lien externe

• Historiographie : Dissertation sur le cancer de l'estomac présentée et soutenue à la Faculté de Médecine de Paris, le 3 avril 1817, pour obtenir le grade de Docteur en médecine par Jean-Jacques Caboullet.
• Fédération Française de cancérologie digestive : Cancer de l'estomac
• GERCOR Cancer de l'estomac

[modifier] Notes

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