Appendicite
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L'appendicite désigne une inflammation de l’appendice iléo-cæcal. L'appendicite peut survenir à tout âge mais surtout avant 30 ans. Son évolution est imprévisible, la majorité des cas d'appendicite requièrent de retirer par chirurgie l'appendice (appendicectomie) par laparotomie ou coelioscopie. Non traitée, elle peut être mortelle, principalement par péritonite et septicémie.
L'appendicite est l'urgence chirurgicale la plus fréquente. Les tableaux cliniques peuvent prendre des formes diverses, complexes (polymorphisme symptomatique) mais ne présentent pas de parallélisme anatomo-clinique. Le diagnostic de l'appendicite typique est clinique.
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[modifier] Historique
Jusqu’en 1886, on croyait à un engorgement du cæcum par les matières fécales pouvant aboutir à une ulcération, à la perforation et à la péritonite. On employait donc le terme typhlite.
Le terme appendicite fut créé en 1886 par le chirurgien américain Fitz (FITZ R.H - Perforating inflammation of the vermiform appendix : with special reference to its early diagnosis and treatment).
[modifier] Rappel anatomique
L'appendice est situé sur le cæcum, extrémité proximale du côlon. Il forme une excroissance d'une dizaine de centimètres de longueur et n'a pas de rôle propre. Cependant, une hypothèse veut que l'appendice serait une "réserve protégée pour bactéries amies" [1].
Il semblerait aussi que les individus né sans appendice soient sujet à des problèmes au niveau du transit intestinal.
[modifier] Épidémiologie
Il s'agit de l'urgence chirurgicale abdominale la plus courante. Il atteint le plus souvent la personne entre 10 et 20 ans, avec une discrète prédominance masculine. Exceptionnelle avant 3 ans, elle reste rare chez le jeune enfant.
[modifier] Anatomie pathologique
[modifier] Lésions appendiculaires
- Appendicite catarrhale : congestion
- Appendicite suppurée
- Pseudo phlegmoneuse : logettes
- Empyème appendiculaire : appendice distendu par une collection de pus
- Appendicite gangreneuse : sphacele
- Appendicite perforee
[modifier] Lésions péritonéales
- La séreuse est rouge, œdématiée, l'épanchement péritonéal est variable
- Des fausses membranes accolent viscères et épiploon. L'agglutination viscérale réalise le plastron et parfois un iléus. L'isolement d’une collection de pus collecte un abcès.
[modifier] Lésions viscérales
- L’œdème infiltre et fragilise les parois du cæcum
[modifier] Bactériologie
- Flore bactérienne polymorphe : E-coli, bactéroïdes
- Peut être provoquée par yersinia enterolytica
[modifier] Diagnostic positif
[modifier] Clinique
Le type de description qui est pris est celui d'une appendicite aiguë iliaque non compliquée chez un adulte jeune
- Signes fonctionnels
- Son début est discret.
- La douleur est progressive, à type de colique, débute au niveau de la région épigastrique puis se localise secondairement à la fosse iliaque droite. Augmentée par : toux, respiration, effort. Irradiation : ombilic, cuisse, fosse lombaire. Cette douleur n'est cependant présente que dans un cas sur deux.
- Les vomissements sont alimentaires puis bilieux, assez rares. Plus fréquemment on note seulement des nausées.
- Les troubles intestinaux sont inhabituels
- Signes généraux
- Anorexie
- Nombre de globules blancs supérieur à 10 000/mm3[réf. nécessaire]
- Fièvre modérée : 38 a 38°5
- Tachycardie en rapport avec la fièvre
- Signes physiques
- Inspection : l'abdomen respire normalement, la langue est saburrale
- Palpation note :
- Une douleur provoquée à la palpation de la fosse iliaque droite : dont le maximum siège au niveau du point de Mc Burney (plus précisément de la région de Mc Burney).
- On objective une défense de la fosse iliaque droite : réaction pariétale au palper profond vaincue par une palpation douce.
- Le signe de Blumberg : douleur a la décompression brutale de la fosse iliaque droite.
- Le signe de Rovsing : la compression de la fosse iliaque gauche est responsable d’une douleur à la fosse iliaque droite.
-
- Les touchers pelviens retrouvent une douleur en haut et a droite du douglas. Ils constatent l'intégrité des annexes
À ce stade le diagnostic d’appendicite est posé et l’intervention s’impose en urgence. Les examens complémentaires trouvent leur intérêt dans les formes cliniques de diagnostic difficile.
Le diagnostic est cependant moins aisé aux âges extrêmes de la vie.
[modifier] Paraclinique
- Numération de la formule sanguine: hyperleucocytose modérée (inférieure à 15 000 éléments par mm3) à polynucléaires neutrophiles.
- Un bilan pré-opératoire doit être systématique fait, comportant en plus de la numération, un ionogramme sanguin, un bilan de la coagulation, une détermination du groupe sanguin.
- Chez la femme en âge de procréer, une réaction immunologique de grossesse est demandée à titre systématique, une grossesse extra-utérine pouvant se présenter avec un tableau proche.
[modifier] Imagerie
- L’abdomen sans préparation
- Fait debout de face. Il peut retrouver les aspects suivants :
- Normal ou grisaille diffuse sans pneumopéritoine
- Clarté cæcale
- Anse sentinelle, grêle, distendue avec ébauche de niveaux hydro-aériques.
- Stercolithe appendiculaire
- En fait on recherche des arguments en faveur d’un diagnostic différentiel
- Fait debout de face. Il peut retrouver les aspects suivants :
Les autres examens ne sont utilisés qu'en cas de doute sur le diagnostic.
- L’échographie apporte des arguments de diagnostic différentiel, et aide au diagnostic d’abcès appendiculaire.
- L'échograhie ne permet pas le diagnostic d’appendicite non compliquée
- Le lavement baryté aux hydrosolubles
- Il présente des risque de perforation digestive
- Il peut noter :
- Un remplissage imparfait, non visualisation du cæcum
- Une irrégularité du bord interne du cæcum
- Un refoulement du cæcum
- Un déplacement de la dernière anse grêle
- Une opacification complète rend le diagnostic improbable
- Cet examen trouve son intérêt dans les tableaux douteux
- Le scanner abdominal peut montrer un aspect de masse de la fosse iliaque droite.
- La cœlioscopie permet d'aider au diagnostic différentiel avec les pathologies gynécologiques.
[modifier] Diagnostic différentiel
[modifier] Affections chirurgicales digestives
- Diverticule de Meckel compliqué : le diagnostic de certitude est opératoire, on enlève le diverticule de Meckel lors de l'opération de l'appendicite car son rôle est nul (résidu embryologique) et il peut s'infecter
- Perforation d'ulcère gastro-duodénal
[modifier] Affections gynécologiques
- Torsion d’un kyste de l’ovaire : intérêt de l’échographie
- Salpingite
- On note des leucorrhées, un syndrome infectieux marqué, les sont signes bilatéraux. Les touchers pelviens sont très importants au diagnostic
- La cœlioscopie fait le diagnostic
[modifier] Affections médicales
- Pneumopathies de la base droite
- Colique néphrétique
- On note des brûlures mictionnelles, l'ébranlement rénal est positif
- Le test aux bandelettes de nitrites est positif
- Adénolymphite : diagnostic de certitude opératoire
- Hépatite virale en phase pre-icterique
- Maladies éruptives
- Parasitoses
[modifier] Formes cliniques
[modifier] Formes topographiques
- L'appendicite sous hépatique
- Elle simule une cholécystite aiguë. La douleur est sous-costale
- L'appendicite rétro-cæcale
- On note un Psoïtis. La fosse iliaque droite libre
- En décubitus latéral gauche : on retrouve une douleur et une défense au-dessus de la crête iliaque selon Alders
- Appendicite méso-cœliaque : elle réalise un tableau d’occlusion fébrile
- Appendicite pelvienne
- Signes urinaires, rectaux
- Touchers pelviens : douleur vive a droite
- L’évolution se fait vers la constitution d’un abcès du sac de Douglas
[modifier] Formes selon le terrain
- Nourrisson
- Forme exceptionnelle, grave car longtemps méconnue
- Diagnostic souvent par un abcès au stade de péritonite
- Appendicite toxique de l’enfant
- Signes locaux pauvres, altération de l'état général marquée
- Intervention doit être précoce après brevet réanimation
- Vieillard
- Paucisymptomatique.
- 2 formes possibles :
- Occlusives fébriles
- Pseudo-tumorale :
- Masse fébrile de la fosse iliaque droite (problème de diagnostic différentiel avec le cancer du cæcum)
- Intérêt du lavement baryte
- Femme enceinte
- Posent des problèmes de :
- Diagnostic positif : difficile en fin de grossesse
- Diagnostic différentiel : cal, pyélonéphrite
- Thérapeutique : tocolyse, anesthésique
-
- La persistance de la douleur dans la fosse iliaque droite quand la patiente mise en décubitus latéral gauche
[modifier] Complications
- L’évolution imprévisible peut se faire soit vers une résolution de la crise appendiculaire ou vers des complications majeures, ce qui justifie le dogme de l’intervention chirurgicale
[modifier] Peritonite généralisée d’emblée
C'est le cas dans 20 à 30 % des cas, surtout aux âges extrèmes où le diagnostic n'est pas évident et la prise en charge retardée.
- Peritonite purulente generalisee
- Douleur violente de la fosse iliaque droite généralisée secondairement à tout l’abdomen
- Nausées, vomissements abondants, arrêt des matières et des gaz fréquent, faciès anxieux, syndrome infectieux marque
- Absence de respiration abdominale, saillie grands droits, absence de cicatrice laparotomie
- Contracture douloureuse, permanente, invincible généralisée prédominant au niveau de la fosse iliaque droite
- Touchers pelviens : douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas
- Numération de la formule sanguine : leucocytose
- Abdomen sans préparation: absence de pneumopéritoine
- Péritonite putride
- Par perforation d’un appendice gangrené rompu
- Douleur atroce
- Diarrhée fétide, faciès plombe, fièvre peu élevée : 38°
- Signes physiques pauvres
- Le contraste entre les signes généraux alarmants et la pauvreté de l’examen physique doit alerter
- Tout retard thérapeutique comporte un risque fatal
- Péritonite toxique
- Grave et trompeuse
- Le syndrome toxique efface les signes péritonéaux
[modifier] Péritonites généralisées progressives
- Péritonite progressive par diffusion
- Signes fonctionnels et généraux : persiste ou s’amendent dans les jours suivant une crise aiguë (éventuellement sous antibiothérapie intempestive), avec persistance des signes physiques et d’une hyperleucocytose
- Puis brutalement le tableau de péritonite se met en place
- L’intervention s’impose
- Péritonite en deux temps
- Par perforation secondaire de l’appendice
- Péritonite en trois temps
- Terme évolutif ultime d’une appendicite négligée
- La rupture brutale sur terrain affaibli, collapsus
- Signes péritonéaux atténués
[modifier] Péritonites localisées
- Il se produit une limitation de l’infection par le cloisonnement de la région cæcale par agglutination des anses grêles.
- Il s’installe après une crise appendiculaire, dont les signes ont diminue sans disparaître.
- Examen : retrouve au bout de qq. jours
- Voussure indépressible
- Masse douloureuse, ferme, mal limitée, blindant la paroi abdominale se développant vers l’ombilic ou l’arcade crurale
- Le toucher rectal perçoit le pole inférieur
- Hyperleucocytose à polynucléaire croissante évocatrice
- Abdomen sans préparation: opacité de la fosse iliaque droite, effaçant le bord externe du psoas
- Traitement médical : antibiothérapie, poche de glace
- C’est une contre indication à la chirurgie
- Evolution : résorption, abcédation ou péritonite genestrolle
- Signes fonctionnels : douleur pulsatile
- Signes généraux : altération de l’état général. Température oscillante. Accélération du pouls
- Signes physiques : Ramollissement en un point de la fosse iliaque droite
- Numeration de la formule sanguine : leucocytose progressive
[modifier] Bilan préopératoire
[modifier] Traitement
[modifier] Principes
Le seul traitement est chirurgical. Il doit être fait sans délai après que le diagnostic a été posé, afin d'éviter les complications (péritonites). Le geste est précédé par la mise sous antibiotiques.
[modifier] Moyens
- Description du traitement d’une appendicite non compliquée
- Chirurgicaux
- Après mise en condition et bilan préopératoire le patient est admis au bloc opératoire
- On procède à l'appendicectomie
- La voie d’abord peut être une incision diagonale sur fosse iliaque droite (mal appelée incision de Mc Burney), une incision horizontale (incision de Rookie-Davis) ou cœlioscopique
- Recherche et extériorisation de l’appendice (pas sous coelio!)
- Appendicectomie après ligature section de l’artère de son méso, et de la base appendiculaire
- Il faut rechercher le diverticule de Meckel qui sera réséqué s’il existe; ou des anomalies gynécologiques chez la femme
- On effectue un prélèvement à visée bactériologique si nécessaire
- Fermeture plans par plans
- Soins péri-opératoires
- Antibiotiques : céphalosporine + gentamicine ou métronidazole + gentamicine. Par voie parentérale, en péri-opératoire et en dose unique. Les modalités et la durée du traitement antibiotique dépendent de l'état de l'appendice et du péritoine.
- Prophylaxie des accidents thrombo-emboliques
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- Surveillance du pansement, débridement si inflammation locale ou fièvre.
[modifier] Complications post-opératoires
La mortalité opératoire reste faible, particulièrement dans les formes simples (0,8 pour 1000). Les complications peuvent être :
- Précoces communes à toute chirurgie
- Hémorragiques : hypovolémie ou hématome
- Infectieuses :
- Abcès de paroi : 4 %
- Abcès du sac de Douglas : peut être drainé par voie rectale, par colpotomie postérieure ou par voie trans pariétale sous contrôle scannographique
- Abcès sous-phrénique
- Péritonite post-opératoire par lâchage de moignon, nécrose du bas fond cæcal
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- Thromboemboliques
- Précoces et spécifiques : syndrome du cinquième jour
- Fréquent chez l’enfant
- Après des suites simples avec reprise du transit
- Au cinquième jour du post-opératoire se réalise un tableau de péritonite avec état général conservé par fonte purulente du moignon ou inoculation opératoire
- Tardives
- Eventration
- Occlusions
- Dans le premier mois : par adhérences
- Plus tardives par bride
[modifier] Références
- ADLOFF M. et SCHLOEGEL M. – Appendicite- EMC (Paris France) Estomac-Intestin, 9066 A 10, 10-1989 10p.
- (en)Acute appendicitis, D Humes, J Simpson, BMJ 2006;333:530-534
