Grossesse extra-utérine

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La grossesse extra-utérine est une grossesse se développant hors de l'utérus. La très grande majorité des grossesses extra-utérines sont des grossesses dans la trompe de Fallope ou grossesses tubaires. La grossesse extra-utérine est une urgence chirurgicale dans sa forme rompue. Son diagnostic est de plus en plus précoce permettant d'éviter sa rupture et la mise en jeu du pronostic vital et permettant un traitement non chirurgical sous certaines conditions strictes.

Sommaire 1 Définition 2 Physiopathologie 2.1 Grossesse extra-utérine organique 2.2 Grossesses extra-utérine fonctionnelles 2.3 Autres 3 Diagnostic positif 3.1 Clinique 3.2 Biologie 3.3 Imagerie 4 Diagnostic différentiel 5 Formes cliniques 5.1 Formes symptomatiques 5.2 Formes topographiques 6 Traitement 6.1 Buts 6.2 Moyens 6.3 Indications 6.4 Complications 6.5 Prophylaxie 7 Voir aussi 8 Sources

[modifier] Définition

• Implantation ovulaire en dehors de l’utérus, le plus souvent dans la trompe (ampoule). C'est une nidation hétérotopique. On parle de grossesse ectopique.
• Première cause de mortalité du premier trimestre de la grossesse aux États-Unis.
• Urgence chirurgicale pouvant compromettre le pronostic vital et la fertilité.
• Chez les femmes sans contraception, les deux principaux facteurs de risque sont d’une part les antécédents d'infection génitale ou de chirurgie tubaire et d’autre part le tabac.
• Les dosages hormonaux, l’échographie et la coelioscopie ont modifié la prise en charge de la pathologie.
• Fréquence : 1/60 grossesse.

[modifier] Physiopathologie

[modifier] Grossesse extra-utérine organique

• Lésion de la paroi tubaire sans obstruction de la trompe : la progression de l’œuf est ralentie par la perturbation du péristaltisme tubaire.
• Etiologies :

1. Infectieuses : séquelles de salpingites à germes plus ou moins spécifiques.
2. Chirurgicales : brides post-opératoires de chirurgie sous-mésocolique : appendicectomie, chirurgie pour stérilité tubaire.
3. Dispositif intra-utérin (DIU) : déciliation et inflammation.

[modifier] Grossesses extra-utérine fonctionnelles

• Perturbation du péristaltisme tubaire. tabac
• Etiologies :

1. Phase lutéale courte
2. Progestatifs micro-dosés
3. Pilule du lendemain
4. Inducteurs de l’ovulation

[modifier] Autres

• Malformations utérines
• Migration prolongée de l'œuf
• Endométriose tubaire
• Lithopédion, fœtus calcifié dans l'abdomen.

[modifier] Diagnostic positif

[modifier] Clinique

Type de description : hématocèle non compliquée

• Signes fonctionnels :

1. Douleurs à type de coliques, latéralisées, accompagnées de lipothymies.
2. Métrorragies noirâtres ou sépia après aménorrhée.
3. Signes sympathiques de grossesse.
4. L’interrogatoire complète l’examen et rechercent des antécédents gynéco-obstétriques, chirurgicaux et médicaux

• Signes généraux : Pas de choc, tachycardie. Angoisse.

• Signes physiques :

1. Douleur provoquée à la palpation
2. Défense sous-ombilicale.
3. Les touchers pelviens notent un utérus moins gros que ne le voudrait l’age gestationnel, masse latéro-utérine douloureuse, douleur dans le cul-de-sac de Douglas.

[modifier] Biologie

• NFS et groupage ABO-Rhésus : Anémie, leucocytose
• β-HCG plasmatiques :

1. Affirme la grossesse si > 10 UI/l, mais n’en précise pas le siège
2. Plus bas que ne le voudrait l’âge supposé de la grossesse.

[modifier] Imagerie

• Echographie par sonde abdominale :

1. Signes directs : masse hétérogène latéro-utérine, sac gestationnel en dehors de la cavité utérine.
2. Signes indirects : absence de sac gestationnel intra-utérin, épaississement et augmentation de la taille de l’utérus, épanchement Douglas. La présence d’un sac utérin élimine pratiquement le diagnostic.
3. Des β-HCG > 4000 sans visualisation sac ovulaire intra-utérin signent pratiquement la grossesse extra-utérine.

• Echographie par sonde endovaginale :

1. A partir de 5 semaines d’aménorrhée, un sac intra-utérin excentré avec halo hyperéchogène périovulaire signe la GIU.
2. Les annexes sont mieux visualisées.
3. Des β-HCG > 1000 sans visualisation sac ovulaire intra-utérin signent pratiquement la grossesse extra-utérine.

• Coelioscopie :

1. Fait le diagnostic de certitude.
2. Ne doit pas être faite trop précocèment sinon risque de méconnaître la grossesse extra-utérine.
3. Elle visualise une dilatation olivaire bleutée de la trompe -hématosalpynx- et l’hémopéritoine.
4. Elle précise le siège.

[modifier] Diagnostic différentiel

L'examen clinique permet de retrouver une cause cervical (col de l'utérus). L'échographie par voie endovaginale, en cas de grossesse intra-utèrine, élimine les autres causes de métrorragies au premier trimestre.

[modifier] Formes cliniques

[modifier] Formes symptomatiques

• Rupture cataclysmique :

1. Réalise un tableau de choc hémorragique par hémopéritoine.
2. Intérêt de la culdocentèse.
3. Urgence chirurgicale majeure.

[modifier] Formes topographiques

Les localisations rares des grossesses extra-utérines représentent environ 1 à 2 % des grossesse extra-utérines.

• Ovariennes
• Ampullaires : la plus fréquente. Révélation tardive. Réalisent un avortement tubo-abdominal.
• Isthmique : de révélation précoce.
• Interstitielle : rupture au niveau de la corne utérine
• Abdominale : c'est l'implantation du trophoblaste sur n’importe quel organe
• Hématocèle rétro-utérine

[modifier] Traitement

[modifier] Buts

• Sauver la vie de la patiente : urgence vitale.
• Préserver le pronostic fonctionnel en s’efforçant d’être le plus conservateur possible.
• Ne se conçoit qu'après mise en condition, patiente sous surveillance clinique et biologique.

[modifier] Moyens

• Médicaux :

1. Le méthotrexate par voie générale ou mieux in situ après ponction du sac gestationnel échoguidée puis injection de 50 mg. Se fait avec surveillance de la baisse des β-HCG jusqu’à 2 UI/l.
2. L’abstention thérapeutique : Grossesse extra-utérine à β-HCG très bas.
3. Prophylaxie de l’iso-immunisation rhésus aux patientes Rh-.

• Chirurgie à ciel ouvert :

1. Radicale : salpingectomie totale avec résection de la portion isthmique. Annexectomie en cas de lésion ovarienne
2. Conservatrice : Césarienne tubaire : expression digitale de l’œuf par le pavillon après salpingotomie
3. Chirurgie cœlioscopique : Salpingectomie. Salpingotomie et aspiration du trophoblaste

[modifier] Indications

• Dépendent de : l'état hémodynamique, des antécédents de la patiente, de son désir de grossesse, de l'état de la trompe controlatérale.
• Schématiquement :

1. 1^re grossesse extra-utérine: Conservateur si désir de grossesse. Radical sinon
2. 2^e grossesse extra-utérine : Si Récidive homolatérale on procède à un traitement radical. Sinon conservateur ou médical
3. 3^e grossesse extra-utérine : traitement radical. Prise en charge dans un programme de fécondation in vitro

[modifier] Complications

• Précoces communes à toutes chirurgie :

1. Hémorragiques
2. Thrombo-emboliques
3. Infectieuses

• Tardives spécifiques : infertilité

[modifier] Prophylaxie

• Prophylaxie primaire : Information sur les infections sexuellement transmissibles. Banaliser l'usage du préservatif, seul moyen efficace de prévention contre toutes les infections sexuellement transmissibles.

[modifier] Voir aussi

• Ectogenèse

[modifier] Sources

• EMC Grossesse extra-utérine [5-032-A-30]. (Olivier Dupuis, Olivier Camagna, Jean-Louis Benifla, Agnès Batallan, Caroline Dhainaut-Renolleau, Patrick Madelenat) [1]

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