Hépatite virale
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Les hépatites virales regroupent les infections provoquées par des virus se développant aux dépens du tissu hépatique. Les virus, une fois inoculés à l'organisme, infectent alors préférentiellement les cellules du foie aussi appelées hépatocytes (par opposition à l'atteinte hépatique - inconstante - secondaire à d'autres maladies virales comme la mononucléose infectieuse ou l'herpès par exemple). Les cellules infectées se voient alors obligées de participer au métabolisme viral, à savoir fabriquer sans fin des copies du virus en question. L'hépatocyte, gonflé par une production non régulée de virus, finit par exploser, caractérisant ainsi la cytolyse hépatique, avec les perturbations de bilan hépatique habituelles.
Bien que les hépatites A, B et C aient des noms similaires (parce qu'elles causent toutes trois des dommages au foie) les virus sont bien différents.
Toutes ces affections constituent un risque professionnel pour les professions de santé :
Article détaillé : Hépatites virales (maladie professionnelle).On décrit les cinq hépatites virales suivantes :
Sommaire |
[modifier] Virus de l'hépatite A
Le virus de l'hépatite A (VHA) est un virus à ARN appartenant à la famille des picornaviridae, ajoutée en décembre 2005 à la liste des maladies infectieuses à déclaration obligatoire en vigueur en France. C'est un virus nu (non enveloppé), donc très résistant dans le milieu extérieur et aux agressions physico chimiques.
Article détaillé : Hépatite A.[modifier] Durée d'incubation
4 à 6 semaines
[modifier] Mode de contamination
Par voie indirecte : par l'eau souillée, contaminée par des selles infectées par le virus, ou par voie directe : oro-fécale manu portée.
[modifier] Clinique
Ce virus provoque une hépatite épidémique. Cependant les lésions hépatiques (hépatolyse) ne sont pas dues au virus directement mais aux lymphocytes T qui vont détruire les cellules infectées du foie.
L'hépatite A peut rester asymptomatique dans plus de la moitié des cas. Dans les autres cas, elle se manifeste par un syndrome grippal (nausées, vomissements, anorexie, maux de tête, état fébrile), ou par des nausées, des vomissements, des arthralgies, des myalgies, un rash, des douleurs abdominales, un ictère, un prurit, une splénomégalie, des adénopathies. Ces symptômes peuvent durer pendant deux mois.
[modifier] Diagnostic
Il y a une hausse des transaminases et des ImmunoGlobulines M (IgM) anti VHA dès le 25e jour.
[modifier] Épidémiologie
La surveillance de l'évolution de l'incidence en France est effectuée par le réseau Sentinelles de l'Inserm, ainsi que par une déclaration obligatoire depuis 2005. Sa distribution varie en fonction des conditions socio-économiques. La prévalence est inversement proportionnelle au contexte socio-économique et proportionnelle à l'âge : plus le niveau de vie est élevé, moins il y a de personnes infectées. Plus les gens sont âgés, plus il y a de cas. On a assisté à une forte baisse de la prévalence chez les sujets jeunes, ce qui est rare. C'est dû aux améliorations des conditions d'hygiène.
[modifier] Prévention
Il existe trois moyens :
- l'hygiène : très important, il faut se laver les mains après être allé aux toilettes, et avant de faire à manger ou de manger.
- la sérothérapie : on donne des gamma globulines polyvalente. Elle n'est efficace que jusqu'à deux semaines après la date présumée de la contamination [1].
- la vaccination : il existe plusieurs vaccins, tous contenant des souches du virus inactivées. Elle a été introduite en 1995. Aux États-Unis, elle est recommandée pour tout enfant de moins de 2 ans ce qui a abouti à une chute importante des cas recensés[1]. La vaccination est indiquée dans le cas de voyages en zone endémique. Elle constitue également une alternative aux immunoglobulines lorsque la date de contamination est proche[2].
L'hépatite A, une fois déclarée, n'a pas de traitement spécifique.
[modifier] Liens
[modifier] Virus de l'hépatite B
Article détaillé : Hépatite B.Le virus de l'hépatite B (VHB) est un virus à ADN appartenant à la famille des hepadnaviridae. Les principaux symptômes sont un ictère (jaunisse), une fièvre et une fatigue prolongée.
Le virus est très résistant, il est fortement contagieux, 100 fois plus que celui du sida.
Selon l'Organisation mondiale de la santé il y aurait 350 millions de porteurs du virus dans le monde. Dans le sang d'un malade en phase active de synthèse virale, on peut observer 3 types de structure :
- des sphères de 20nm de diamètre,
- des tubules de 20nm de diamètre et de 200 à 700nm de long qui sont un empilement des sphères,
- des particules de Dane de 42nm de diamètre, correspondant aux particules virales entières, constituées d'un noyau (nucléocapside contenant un ADN double brin associé à une ADNpol) ainsi que d'une enveloppe.
Les particules de Dane représentent le virus complet alors que les sphères et les tubules correspondent à l'enveloppe de ce dernier uniquement.
[modifier] Durée d'incubation
La période d'incubation est de 45 à 180 jours, mais la moyenne est de 60 à 90 jours.
[modifier] Mode de contamination
- transmission par transfusions de sang ou de produits sanguins : rare depuis l'exclusion des donneurs AgHBs + et Ac anti-HBc +.
- transmission iatrogène par matériel non stérilisé (chirurgie, exploration invasive, acupuncture, mésothérapie, soins dentaires) : L'évolution des règles de stérilisation et la généralisation de l'utilisation de matériel à usage unique permettent de l'éviter.
- piqûre accidentelle
- transmission par toxicomanie intraveineuse, tatouage, piercing.
- transmission par contact interindividuel hétérosexuel, homosexuel ou non sexuel : intérêt de l'utilisation de préservatifs.
- transmission verticale lors de la période néonatale : le dépistage de l'Ag HBs durant la grossesse permet la sérovaccination du nouveau-né (dans les premières 48 heures).
[modifier] Évolution
Le virus de l'hépatite B guérit spontanément dans 90 % des cas. Dans 1 % des cas se produit une hépatite fulminante. 10 % des patients voient leur hépatite B évoluer en forme chronique[3] (90 % chez les nourissons). Ces formes chroniques peuvent provoquer des lésions de cirrhose, conduisant au cancer hépatocellulaire (15 % à 25 % des porteurs chroniques meurent des complications par cirrhose ou cancer du foie).
Jusqu'à la fin du XXe siècle, le taux de guérison était de 30 % (à vérifier, META référence) avec des traitements très lourds (interféron). Cette maladie causait annuellement plus d’un million de décès prématurés.
Certains patients porteurs du virus ne présentent pas d'atteinte hépatique ; ils sont appelés porteurs sains.
[modifier] Traitement
Traitement curatif :
Son objectif est de prévenir l'évolution vers la cirrhose et le cancer, chez le patient ayant une hépatite B chronique avec réplication virale et lésions hépatiques histologiques. Son évaluation repose sur des critères biologiques (Ag HBe, ADN viral, Ac antiHBe, témoins de la réplication virale) et histologiques[4].
Le traitement antiviral de première intention est le peginterféron alfa-2a pendant 24 à 48 semaines (24 semaines en présence de l'AgHBe, 48 semaines en son absence)[4], qui a l'avantage d'une seule injection hebdomadaire au lieu de 3 pour l' interféron alfa. Le profil d'effets indésirables est similaire pour ces deux produits[5]. Du reste l'efficacité du peginterféron alfa-2a est comparable à celle de l' interféron alfa qui entraine une disparition prolongée de l'AgHBe dans 20 à 40 % des cas[4].
D'autres antiviraux sont utilisés en seconde intention : adéfovir dipivoxil et lamivudine lorsque le traitement initial est insuffisamment efficace ou en raison de ses effets indésirables. L' entécavir est utilisé actuellement en troisième intention. D'autres antiviraux sont en cours d'évaluation : l' emtricitabine, le ténofovir, la telbivudine, la clévudine.
En cas d'atteinte hépatique décompensée, la transplantation hépatique est le seul traitement efficace de manière durable.
Traitement préventif
Vaccination : Premier vaccin humain obtenu par génie génétique à partir de cellules animales. Ce vaccin a été mis au point par l'équipe de Pierre Tiollais en 1985.
Chez le nouveau-né de mère Ag Hbs positive : Immunoglobulines spécifiques et vaccination à la naissance. Dans ce protocole, la réduction du risque de transmission à l'enfant est de 92%[6].
[modifier] Virus de l'hépatite C
Le virus de l'hépatite C (VHC) est un virus à ARN simple brin de polarité positive d'environ 9 600 bases. Il appartient à la famille des Flaviviridae et est le seul représentant du genre hepacivirus. Avant sa découverte par biologie moléculaire en 1989, il était appelé hépatite « non-A-non-B ». Il s'agit d'un virus enveloppé (l'enveloppe provient de la cellule hôte) et sa capside est icosaédrique de symétrie cubique. L'acide nucléique viral possède
- des gènes stucturaux (C, protéine de core ; E, glycoprotéine d'enveloppe)
- des gènes non structuraux (NS1 à NS5)
Article détaillé : Hépatite C.[modifier] Symptômes
Dans la plupart des cas, les personnes infectées de manière récente par le VHC n'ont aucun symptôme. L'incubation du virus prend en moyenne deux mois, la phase aigüe de la maladie dure quant à elle de deux à douze semaines. La guérison spontanée survient dans environ 25 % des cas. Cependant, dans la plupart des cas, la maladie devient chronique : le virus, hautement mutagène, parvient à échapper à la réponse immunitaire. Lorsque la phase aiguë de l'infection est symptomatique (ictère), le passage à la chronicité est moins fréquent. Les cellules saines du foie sont capables de se renouveler mais la destruction des cellules infectées laisse des cicatrices. L'accumulation de ces cicatrices au cours du temps, sur des années voire des dizaines d'années, aboutit à une « fibrose » du foie. Ces dommages au foie peuvent se développer au bout de dix à quarante ans d'infection. Il peut alors causer à long terme des dommages au foie, allant dans certains cas jusqu'à la cirrhose ou le cancer.
Les symptômes les plus courants sont la fatigue, la perte d'appétit, des nausées, de la fièvre, une faiblesse générale et des douleurs abdominales.
[modifier] Transmission
Contrairement à l'hépatite B, le virus de l'hépatite C n'est pas considéré comme une maladie sexuellement transmissible. Le mode de contamination est la voie sanguine. La majorité des transmissions ont donc été constatées par usage de drogue intraveineuse (échange de seringue) ou par transfusion sanguine (avant le dépistage systématique en 1992 du VHC chez les donneurs de sang). L'utilisation de préservatifs entre partenaires stables n'est pas indispensable, mais elle est recommandée en cas de lésions, d'infections génitales ou de rapports durant les règles. Les rapports protégés sont également recommandés en cas de partenaires multiples. Le contact avec du sang infecté est possible dans d'autres circonstances : n'importe quelle piqûre ou contact d'une plaie, même minime, avec un instrument infecté peut transmettre le virus (tatouage, piercing, sniff, partage du petit matériel d'injection autre que la seringue...)
Les autres précautions à prendre pour éviter la contamination de son entourage consistent à protéger les plaies et coupures immédiatement après désinfection, éviter le partage d'objets en contact avec du sang (certains objets de toilette comme le coupe-ongles, le rasoir, la pince à épiler, brosse à dent...). Le risque de transmission dans ces conditions est alors très faible.
[modifier] Épidémiologie
On estime que le VHC infecte environ 170 millions de personnes dans le monde. La coïnfection avec le virus VIH est très fréquente.
Il existe maintenant des tests fiables pour détecter le virus dans le sang. En complément, une PCR peut être utilisée pour détailler le génotype du virus. On subdivise le virus en groupes et en localisation. Par exemple, le génotype 1a est le plus répandu en Amérique du Nord tandis que le 1b l'est en Europe.
Contrairement aux virus des hépatites A et B, il n'existe pas de vaccin contre le VHC.
[modifier] Traitement
Les traitements contre le VHC sont basés sur le l'interféron alpha (IFNα), associé à d'autres antiviraux. À l'heure actuelle, le traitement le plus prescrit est l'interféron pegylé accompagné de ribavirine. Aujourd hui en phase de test on combine aussi un nouvel inhibiteur de la protéase de l'hépatite C , le SCH 503034. Le SCH 503034 a démontré un potentiel d'activité antivirale et a été bien toléré, aussi bien dans une monothérapie(1) qu'en association avec le PEGINTRON(R) et accompagné de ribavirine.
Les résultats varient suivant le génotype du virus avec jusqu'à 75 % de chance de disparition du virus de l'organisme. Il existe 6 génotypes principaux, 1 2 3 4 5 6, les génotypes 2 et 3 sont donc ceux qui résistent le moins au traitement.
L'alcool est fortement déconseillé en cas de VHC en raison d'une accentuation des dommages au foie et une diminution de l'efficacité de l'interféron.
Les effets secondaires de ces traitements sont importants mais varient énormément d'un individu à l'autre (du simple symptôme grippal, à la fatigue généralisée jusqu'à des atteintes au système immunitaire, ...). Les effets les plus fréquents sont la diminution du nombre de globules blancs, de plaquette, et des globules rouge, la dépression, l'atteinte thyroïdienne. La seule pouvant persister après l'arrêt du traitement est l'atteinte thyroïdienne nécessitant la prise d'hormones thyroïdienne.
La ribavirine est tératogène chez l'animal. Chez l'homme comme chez la femme, la conception d'un enfant doit attendre la clairance de la ribavirine, ce qui est obtenu 6 mois après la fin du traitement.
Il n'existe pas de vaccin à ce jour et ce à cause de la grande variabilité antigénique du virus.
[modifier] Facteur delta : agent de l'hépatite D
L'agent de l'hépatite D est un virus défectif à ARN c’est-à-dire dépendant du virus B pour sa réplication et son expression. L'agent delta survient par coïnfection avec le VHB ou alors par surinfection d'un porteur du VHB. Dans les pays occidentaux, l'agent delta s'acquiert par usage de drogues. Il existe des régions endémiques notamment en Afrique. L'agent delta, tout en diminuant la réplication du VHB, aggrave considérablement la maladie hépatique avec des formes fulminantes et de manière beaucoup plus fréquente une accélération de la fibrose hépatique et la survenue de cirrhoses et de carcinome hépatocellulaire. La détection de l'ARN delta permet de dépister les infections actives
L'hépatite D est en quelque sorte une surinfection de l'hépatite B.
Article détaillé : Hépatite D.[modifier] Durée d'incubation
L'Hepatite delta ne fait qu'incrémenter l'effet destructeur de l'hépatite B. Son temps d'incubation est donc le même que celui du virus dont elle dépend.
[modifier] Mode de contamination
Le facteur Delta se transmet de la même manière que l'hépatite B, par piqûre, transfusion, tatouage, piercing et contact sexuel non protégé. Les porteurs de l'hépatite B ainsi que les personnes souffrant d'une hépatite fulminante son particulièrement sensibles au facteur delta.
[modifier] Virus de l'hépatite E
Identifié en 1990, l'hépatite E est un virus à ARN (comme l'hépatite C et A). Il est surtout présent dans les pays en voie de développement, mais de plus en plus de cas autochtones sont décrits en France.
Quatre génotypes sont connus (1 à 4). Un réservoir animal est suspecté, très probablement le porc.
Comme pour l'hépatite A, la contamination se fait par voie fécale-orale.
Les manifestations cliniques de l'hépatite E sont banales, peu différentes de celles des autres hépatites aiguës. Les formes sévères semblent cependant plus fréquentes que pour les hépatites A. En cas de grossesse ou d'immunodépression, les formes sévères avec décès par hépatite fulminante sont fréquentes.
Le diagnostic se fait par recherche d'IgM anti-HEV sérique, ou par amplification génique (PCR)sur le sang ou les selles. Il est à évoquer en cas d'hépatite aiguë inexpliquée.
Article détaillé : Hépatite E.[modifier] Autres virus
[modifier] Voir aussi
Voir aussi l'article général sur les hépatites
[modifier] Liens externes
- Site Rhévir, du Réseau d'Etude Biologique des Hépatites Virales en Languedoc Roussillon, animé notamment par des virologues du CHU de Montpellier
- Site de l'association Réseau Vaccin Hépatite B
- Article sur la co-infection VIH et hépatite B et C paru dans le « Bulletin épidéliologique hebdomadaire » n°25 du 17 juin 2005
- Article le virus de l'hépatite C paru dan « Le Généraliste » n°2084 du 16 janvier 2001
- Les hépatites : informations grand public et forums de discussions
[modifier] Notes
- ↑ a b Baker CJ, Another success for Hepatitis A vaccine, New Eng J Med, 2007;357:1757-1759
- ↑ Victor JC, Monto AS, Surdina TY, et als. Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis, N Engl J Med, 2007;357:1685-1694
- ↑ la forme chronique est défini par la persistance dans le sang de l'Ag HBs depuis plus de 6 mois ; L'Ag HBe mesure la réplication virale
- ↑ a b c Revue Prescrire, "Hépatite B chronique : élargissement des possibilités thérapeutiques", n°283, Mai 2007
- ↑ plus de neutropénie et moins de syndromes pseudo-grippaux avec le peginterféron alfa-2a
- ↑ revue prescrire n°280 fév2007 p.128
[modifier] Bibliographie
- Christian Trépo, Philippe Merle, Fabien Zoulim : Hépatites virales B et C , (Pour professionnels, patients et entourage), Ed.: John Libbey Eurotext, 2006, Coll.: Pathologie science formation , ISBN 2742006044
