Dysplasie ventriculaire droite arythmogène
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| Autre nom | Cardiomyopathie autosomique dominante | |||
| Référence MIM | 107970 | |||
| Transmission | Dominante | |||
| Chromosome | Voir article | |||
| Gène | Voir article | |||
| Empreinte parentale | Non | |||
| Mutation | Ponctuelle | |||
| Mutation de novo | Possible | |||
| Nombre d'allèles pathologiques | Plus de 300 connues | |||
| Anticipation | ? | |||
| Porteur sain | ? | |||
| Incidence | - | |||
| Prévalence | 6/10000 jusqu'à 4/1000[1] | |||
| Pénétrance | 50% | |||
| Nombre de cas | ? | |||
| Maladie génétiquement liée | tachycardie ventriculaire polymorphe catécholergique | |||
| Diagnostic prénatal | Possible | |||
| Article principal | - | |||
| Liste des maladies génétiques à gène identifié | ||||
| Nom du symptôme/signe : {{{Nom}}} | ||
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| Code CIM-10 : | I42.8 | |
La dysplasie ventriculaire droite arythmogène est une canalopathie responsable de mort brutale chez les personnes jeunes et les athlètes.
C'est une forme de cardiomyopathie (littéralement, maladie du muscle cardiaque) d'origine non ischémique intéressant prioritairement le ventricule droit.
Cette pathologie se caractérise par le remplacement des cellules musculaires du ventricule droit par des cellules adipeuses. L'infiltration graisseuse commence dans le ventricule droit (au niveau de la paroi libre du ventricule) et atteint secondairement le ventricule gauche.
Les manifestations cliniques de cette maladie sont très variables d'un individu à l'autre.
Elle prédispose à des troubles du rythme cardiaque (notamment ventriculaires) et à un risque de mort subite. Le syndrome de Brugada, la dysplasie ventriculaire droite arythmogène, la tachycardie ventriculaire polymorphe catécholergique et la naissance de la coronaire droite naissant du sinus coronaire gauche doivent être recherchés systématiquement en cas d'antécédent familial de mort brutale chez un sujet jeune surtout lors d'un effort.
La dysplasie ventriculaire droite arythmogène a longtemps été confondue avec l'anomalie d'Uhl mais ces deux entités sont en réalité bien distinctes.
Sommaire |
[modifier] Épidémiologie
La dysplasie ventriculaire droite arythmogène est principalement rencontrée chez l'homme, et une distribution familiale est existante dans un nombre non négligeable de cas.
L'âge moyen du diagnostic est de 31 ans (entre 4 et 64 ans).
[modifier] Physiopathologie
Elle est peu connue. L'apoptose (mort cellulaire programmée) semble y jouer un grand rôle. Les raisons pour lesquelles le ventricule droit est prioritairement atteint ne sont pas connues.
[modifier] Mécanismes physiopathologiques
Le processus démarre dans la région épicardique et progresse vers la surface endocardique. Une dilatation anévrysmale est retrouvée dans 50% des séries autopsiques. Elle survient habituellement dans les régions diaphragmatiques, apicales et infundibulaires.
Le ventricule gauche est atteint dans 50 à 60% des cas. Si le ventricule gauche est touché, cela signifie que la maladie est déjà bien avancée et de mauvais pronostic.
Il existe deux lésions pathologiques dans la dysplasie ventriculaire droite arythmogène : l'infiltration adipeuse et l'infiltration fibro-adipeuse.
L'infiltration adipeuse est confinée au ventricule droit. Elle implique une substitution partielle ou quasi-complète du myocarde par du tissu adipeux, sans amincissement de la paroi. Le ventricule gauche et le septum inter-ventriculaire (paroi séparant les deux ventricules) sont généralement épargnés. Il n'y a pas d'infiltration inflammatoire. Une dégénerescence des myocytes est mise en évidence dans la moitié des cas.
L'infiltration fibro-adipeuse implique le remplacement des myocytes par du tissu fibro-adipeux. Il existe une infiltration inflammatoire (principalement de lymphocytes T). L'atrophie du myocarde est liée aux lésions et à l'apoptose. Ceci conduit à un amincissement de la paroi libre du ventricule droit.
[modifier] Causes
Une origine familiale est retrouvée dans 30 à 50% des cas. La transmission s'effectue sur le mode autosomique dominante, avec une expression variable. La pénétrance est d'environ 20 à 35%[2].
Les trois gènes connus pour être associés à cette pathologie sont : le RYR2 qui code les récepteurs cardiaques de la ryanodine, le DSP qui code la desmoplakine et le PKP2 qui code la plakophiline 2. Six autres gènes non identifiés mais à locus connus sont identifiés. Seule la recherche de la mutation du RYR2 est possible. La proportion de mutation de novo est inconnue.
Il existe une variante autosomique récessive de cette pathologie, décrite initialement sur l'île grecque de Naxos. La pénétrance est supérieure à 90%. La maladie de Naxos est caractérisée par la triade : dysplasie ventriculaire droite arythmogène, kératose palmo-plantaire et cheveux laineux.
[modifier] Diagnostic
[modifier] Signes fonctionnels
Les premiers signes apparaissent généralement au cours de l'adolescence. Cependant, des signes de dysplasie ventriculaire droite arythmogène ont également été décrit dès le plus jeune âge( chez l'enfant).
Les signes fonctionnels les plus courants sont des palpitations, des syncopes, des signes de défaillance du ventricule droit (œdèmes des membres inférieurs, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire).
Une mort subite peut survenir sans aucun signe clinique au préalable et être ainsi malheureusement la première manifestation de la maladie.
[modifier] Examens complémentaires
Un électrocardiogramme est anormal dans 90% des cas.
L'anomalie la plus fréquente est une inversion de l'onde T dans les dérivations V1 à V3. Cependant, cette anomalie n'est pas spécifique.
Un bloc de branche droit peut également être vu. Ceci serait dû à un retard d'activation du ventricule droit, plutôt qu'à une lésion du faisceau droit issu du faisceau de His.
Une onde Epsilon est trouvée dans 50% des cas. Elle est décrite comme une "encoche" à la fin des complexes QRS. Elle est le reflet de la conduction intraventriculaire ralentie.
Une échographie cardiaque met en évidence une ventricule droit hypokinétique (peu mobile), à la paroi libre très amincie. La dilatation du ventricule droit va entraîner la dilatation de l'orifice de la valve tricuspide, avec une régurgitation (reflux) conséquente de sang au travers la valve tricuspide. Un mouvement paradoxal du septum peut également être présent.
L'infiltration adipeuse de la paroi libre du ventricule droit peut être visible en IRM. Le tissu adipeux prend la forme d'un hypersignal en pondération T1.
Cependant, il peut être difficile de différencier la graisse intra-myocardique (située à l'intérieur du myocarde) et la graisse épicardique, présente de façon normale autour du cœur. Cet examen peut également visualiser l'amincissement extrême et l'akinésie de la paroi libre du ventricule droit.
Une biopsie transveineuse du ventricule droit peut être spécifique, mais peu sensible.
De faux-positifs existent, par exemple lors d'un alcoolisme chronique ou au cours de la dystrophie musculaire de Duchenne.
De faux-négatifs sont également possibles, car la maladie progresse typiquement de l'épicarde vers l'endocarde d'une part et d'autre part, de par la nature segmentaire de la maladie (qui n'atteint que certaines zones du myocarde). De plus, de part la finesse de la paroi libre du ventricule droit, beaucoup de prélèvements sont réalisés au niveau du septum inter-ventriculaire, qui lui, n'est habituellement pas atteint par la maladie.
Une biopsie compatible avec le diagnostic devrait comporter plus de 3% de tissu adipeux, plus de 40% de tissu fibreux et moins de 45% de myocytes.
[modifier] Critères diagnostiques
Il n'existe pas de signe pathognomonique[3]. Le diagnostic est basé sur la combinaison de critères majeurs et mineurs. Le diagnostic requiert deux critères majeurs, ou un critère majeur et deux critères mineurs, ou quatre critères mineurs.
[modifier] Critères majeurs
- Dysfonction du ventricule droit :
- Myocardiopathie hypokinétique dilatée :dilatation sévère et réduction de la fraction d'éjection[4] du ventricule droit avec ou sans retentissement sur le ventricule gauche,
- anévrysmes localisés au niveau du ventricule droit,
- dilatation segmentaire majeure du ventricule droit,
- Caractéristiques tissulaires : remplacement du myocarde par le tissu fibro-adipeux sur la biopsie myocardique,
- Anomalies de la conduction :
- onde Epsilon en V1-V3,
- élargissement du complexe QRS localisé en V1-V3,
- Histoire familiale : maladie familiale confirmée à l'autopsie ou lors de la chirurgie.
[modifier] Critères mineurs
- Dysfonction du ventricule droit :
- dilatation globale modérée du ventricule droit et/ou diminution de la fonction d'éjection avec un ventricule gauche normal,
- dilatation segmentaire modérée du ventricule droit,
- hypokinésie localisée du ventricule droit,
- Caractéristiques tissulaires,
- Anomalies de conduction :
- onde T inversée dans les dérivations V2 et V3, chez les sujets de plus de douze ans, en l'absence de bloc de branche,
- tachycardie ventriculaire avec une morphologie de bloc de branche gauche,
- extrasystoles fréquentes,
- Histoire familiale :
- histoire familiale de mort subite survenue à moins de 35 ans,
- histoire familiale de dysplasie ventriculaire droite arythmogène.
[modifier] Prise en charge
Le but du traitement de cette pathologie est de diminuer l'incidence de mort subite. Il inclut traitement médical, chirurgie et défibrillateur automatique.
Le traitement médical inclut la prise en charge des troubles du rythme et la prévention de la formation de thrombi (caillots).
Le sotalol, bêta-bloquant et antiarythmique de classe III, est le médicament le plus utilisé dans cette pathologie. D'autres antiarythmiques sont également utilisés, tel l'amiodarone et les bêta-bloquants "traditionnels" (exemple le metoprolol).
Les sujets présentant une fraction d'éjection du ventricule droit diminuée avec des zones dyskinétiques doivent être mis sous traitement anticoagulant au long cours.
L'implantation d'un défibrillateur automatique est un des éléments de prévention de la survenue d'une mort subite. Ses indications sont : un arrêt cardiaque dû à une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire, une atteinte sévère du ventricule droit avec mauvaise de tolérance d'une tachycardie ventriculaire, une mort subite chez un parent proche.
La transplantation cardiaque est une technique rarement utilisée dans cette pathologie.
[modifier] Évolution et complications
Les complications sont principalement les troubles du rythme cardiaque (tachycardie et fibrillation ventriculaire, fibrillation auriculaire, les risques thrombo-emboliques, la défaillance cardiaque.
La complication la plus redoutable est la mort subite. Les critères de haut risque de survenue d'une mort subite sont le jeune âge, une activité sportive en compétition, une histoire familiale de mort subite ou de dysplasie ventriculaire droite arythmogène, une maladie extensive du ventricule droit avec une fraction d'éjection[4] du ventricule droit diminuée, une atteinte du ventricule gauche, la survenue de syncopes, des épisodes d'arythmies ventriculaires.
[modifier] Personnalités mortes de cette maladie
- Antonio Puerta (footballeur Espagnol)
[modifier] Sources
- (en) Cet article est partiellement issu d’une traduction de l’article en anglais : "Arrhythmogenic right ventricular dysplasia".
- (en) Elizabeth Mcnally, Heather Macleod, Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy, Autosomal Dominant In GeneTests: Medical Genetics Information Resource (database online). Copyright, University of Washington, Seattle. 1993-2005 [1]
- Corrado D. Basso C. Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy : diagnosis, prognosis, and treatement. Heart 2000 ; 83 : 588-95.
- Site "Cardiomyopathy Association" - Dysplasie ventriculaire droite arythmogène (en) - Site visité le 18/03/2007.
[modifier] Références
- ↑ Rampazzo A, Nava A, Danieli GA, Buja G, Daliento L, Fasoli G, Scognamiglio R, Corrado D, Thiene G (1994) The gene for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy maps to chromosome 14q23-q24. Hum Mol Genet 3:959-62
- ↑ La pénétrance d'une maladie génétique est de 100 % si cette maladie s'exprime dès que les conditions génétiques sont présentes.
- ↑ Qui est caractéristique d'une seule maladie donnée et qui permet d'en établir le diagnostic certain.
- ↑ a b Différence entre le volume ventriculaire télédiastolique (en fin de diastole) et le volume télésystolique (en fin de systole), rapporté au volume ventriculaire télédiastolique.
