Sclérose en plaques

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La sclérose en plaques (abrégée de manière courante en "SEP") est une maladie neurologique chronique et souvent invalidante. Elle est multifactorielle et ses manifestations cliniques sont liées à une démyélinisation des fibres nerveuses de la substance blanche du système nerveux central (cerveau, moëlle épinière et nerf optique).

Elle touche environ 80 000 personnes en France (prévalence), et environ 2 000 personnes de plus par an (incidence). 70 % des nouveaux patients sont de jeunes adultes entre 20 et 40 ans, dont près de deux tiers de femmes. C'est une importante cause de handicap.

Sommaire 1 Historique 2 Physiopathologie 3 Lésions anatomiques 4 Diagnostic 4.1 Syndrome pyramidal 4.2 Névrite optique rétro-bulbaire 4.3 Troubles de la sensibilité 4.4 Syndrome vestibulaire 4.5 Syndrome cérébelleux 4.6 Diplopie 4.7 Troubles génito-sphincteriens 4.8 Paralysie faciale 4.9 Troubles psychiques 5 Examens complémentaires 5.1 IRM cérébrale et médullaire 5.2 Ponction lombaire 5.3 Potentiels évoqués 5.4 Critères diagnostiques de McDonald 6 Formes de sclérose en plaques 7 Traitement 7.1 De la poussée 7.2 De fond 8 Recherche et Développement 8.1 Voie parasitaire 8.2 Rituximab 9 Efforts de lutte 10 Personnalités atteintes de la sclérose en plaque 11 Voir aussi 12 References 13 Lien externe

[modifier] Historique

La sclérose en plaques a été diagnostiquée pour la première fois en 1868 par le Dr Jean Charcot.

[modifier] Physiopathologie

Les causes de la sclérose en plaques sont imparfaitement connues. Elles associent des facteurs génétiques (la famille d'un malade a plus de risque d'être touchée que la population générale), des facteurs environnementaux (les pays tempérés sont beaucoup plus touchés que les pays tropicaux, quelle que soit l'origine ethnique) et un facteur déclenchant de la maladie (probablement infectieux, par hypersensibilité et naissance d'une réponse auto-immune après une infection banale). À ce titre, on retrouve chez les patients atteints de SEP un taux très élevé d'anticorps dirigés contre certains virus (en particulier la rougeole).

La sclérose en plaques est donc une maladie auto-immune (liée à l'activité anormale de certains anticorps dirigés contre la gaine de myéline des fibres nerveuses) déclenchée après un événement probablement viral, chez un sujet génétiquement prédisposé à la maladie.

Depuis les années 1970, des gènes associés dans la survenue de la maladie ont été peu à peu découverts, en particulier au niveau du groupe HLA. En juillet 2007, deux variants de gènes ont été identifiés, IL2RA et IL7RA, tous deux codant des récepteurs aux interleukines intervenant dans l'immunité et dont la présence augmenterait (faiblement) le risque de développer la maladie^[1].

[modifier] Lésions anatomiques

Elles consistent en des plaques plus ou moins étendues de démyélinisation au sein de la substance blanche du système nerveux central (constituée de fibres nerveuses, c’est-à-dire de prolongements neuronaux : les axones). Ces fibres nerveuses sont normalement entourées d'une gaine de myéline constituée par les oligodendrocytes (ce sont les cellules de Schwann qui assument ce rôle dans le système nerveux périphérique, qui lui n'est pas touché par la SEP), qui est détruite lors d'une poussée de la maladie : la gaine est détruite, mais l'axone est intact. Cette démyélinisation entraîne une altération de la conduction électrique dans l'axone (les informations transitent moins vite, mal voire pas du tout), ce qui aboutit à des signes cliniques variés, qui apparaissent en quelques jours. La particularité de cette maladie est son évolution, marquée par des phases de poussées (lors de la constitution d'une nouvelle zone de démyélinisation) et de rémission (lorsque la plaque cicatrise, avec remyélinisation partielle) avec amélioration parfois spectaculaire des symptômes. Malheureusement, avec le temps, les nouvelles poussées cicatrisent moins bien, et les altérations neurologiques finissent par ne plus régresser, constituant des lésions définitives. Le rythme des phases de poussées/rémission est très variable d'un individu à l'autre, ce qui fait que pour certains la maladie reste très longtemps sans impact majeur en dehors des poussées, alors que chez d'autres une détérioration rapide de la qualité de vie survient en rapport avec des poussées fréquentes et peu résolutives. Il existe aussi la forme évolutive qui consiste en une poussée permanente.

[modifier] Diagnostic

La maladie débute typiquement entre 20 et 40 ans^[2] et touche trois femmes pour un homme^[3]. 3 % des cas sont diagnostiqués chez les personnes de 50 ans et plus. Certains éléments caractéristiques doivent faire suspecter une sclérose en plaques : des accidents neurologiques répétés, régressifs (au moins en début de maladie), touchant des fonctions variables (vision, motricité, sensibilité, etc.) : les poussées sont disséminées dans le temps et dans l'espace. Parmi les accidents neurologiques les plus fréquents, on trouve :

[modifier] Syndrome pyramidal

Il est inaugural (révélateur) de la maladie dans 20 % des cas, et se manifeste par des troubles de la marche avec une fatigabilité importante, une spasticité, des réflexes exagérés au niveau des membres inférieurs, la présence d'un signe de Babinski , une abolition des réflexes cutanés abdominaux. À l'issue de la poussée, le signe de Babinski reste souvent comme séquelle.

[modifier] Névrite optique rétro-bulbaire

Révélateur dans près d'un tiers des cas, c'est le symptôme le plus évocateur. Il se manifeste pour le malade par une baisse d'acuité visuelle rapide et profonde, des douleurs oculaires et orbitaires,augmentées aux mouvements des yeux, un scotome central ou caeco-central et un trouble de la vision des couleurs (dyschromatopsie de l'axe rouge-vert). Au stade aigu, le fond d'œil est normal (« le patient ne voit rien, et le médecin non plus »), et ce n'est qu'après une quinzaine de jours qu'apparait une atrophie de la papille, témoin de l'atteinte du nerf optique et persistant parfois comme séquelle. Les potentiels évoqués visuels sont altérés, on obtient un ralentissement de l'onde P100. La récupération visuelle est souvent bonne et se fait en quelques semaines.

[modifier] Troubles de la sensibilité

Ils sont essentiellement subjectifs : paresthésies, fourmillements, signe de Lhermitte positif (sensation de décharge électrique le long du rachis lors de la flexion du cou). On retrouve parfois un syndrome cordonnal postérieur avec des troubles de la sensibilité profonde, et plus rarement une atteinte du faisceau spinothalamique avec une anesthésie thermo-algésique. Des douleurs de la face (ou à l'opposé une anesthésie) sont possibles en cas d'atteinte du nerf cranien dans sa portion bulbaire.

[modifier] Syndrome vestibulaire

Il associe vertige rotatoire, nystagmus, et ataxie.

[modifier] Syndrome cérébelleux

Les plaques de démyélinisation sont fréquentes dans le cervelet et dans la fosse postérieure en général, pouvant donner un syndrome cérébelleux avec station debout instable, marche ébrieuse, mouvement dysmétriques, etc.

[modifier] Diplopie

La diplopie est une sensation de vision dédoublée par anomalie des muscles oculomoteurs (généralement le droit latéral innervé par la sixième paire de nerfs crâniens). Une ophtalmoplégie internucléaire est possible en cas d'atteinte des bandelettes longitudinales postérieures (qui font le lien entre les noyaux des nerfs oculomoteurs et assurent leur fonctionnement harmonieux) qui se manifeste dans le regard latéral par une adduction incomplète d'un œil associée à un nystagmus de l'œil en abduction.

[modifier] Troubles génito-sphincteriens

Ils sont fréquents et liés à une atteinte de la moelle épinière. Ils se manifestent par des mictions impérieuses (ou une rétention urinaire), la constipation, l'impuissance. Ces troubles sont source de rétention aiguë d'urines, d'infections urinaires et de détresse psychologique et sont une priorité thérapeutique.

[modifier] Paralysie faciale

Par atteinte du nerf facial dans son trajet protubérantiel (c’est-à-dire dans le tronc cérébral).

[modifier] Troubles psychiques

Il est fréquemment observé chez la plupart des sujets une modification du comportement sous forme de dysthymie (trouble de l'humeur) plus ou moins marquée. Son origine, bien qu'assez rare, peut être consécutive à des lésions cérébrales liées à la SEP affectant les zones du système limbique (structure subcorticale située autour du thalamus). Cependant, dans les faits, ces troubles sont la plupart du temps associés à un état d'anxiété sous-jacent engendré par l'incertitude de la maladie. Cet état d'anxiété chronique exacerbe les traits caractériels extrêmes. Il est par conséquent courant d'avoir affaire à des sujets irritables, de mauvaise humeur, voire agressifs. Ces comportements à tendance paranoïaque (personnalité paranoïaque) peuvent entraîner des dysfonctionnements d'ordre relationnel avec l'entourage du sujet. Ils peuvent conduire à des tensions extrêmes au sein des familles et des couples. La prise en compte de la maladie dans le règlement des conflits familiaux ne doit donc pas être écartée sous peine de conduire à des situations conflictuelles permanentes et durables. Une bonne compréhension associée à une grande indulgence envers les sujets malades s'impose donc. Le traitement par la psychothérapie cognitivo-comportementale peut donner de bons résultats dans certains cas. La dépression est également fréquente au cours de la sclérose en plaques, à la fois en raison des manifestations pénibles de la maladie, mais aussi à cause des lésions cérébrales caractéristiques de la maladie et de leurs répercussions sur l'humeur. Une excitation psychique (syndrome maniaque) est plus rare mais possible.

[modifier] Examens complémentaires

[modifier] IRM cérébrale et médullaire

Elle représente le meilleur examen pour visualiser les lésions caractéristiques de la SEP : on retrouve en séquence T2 des zones d'hypersignal (c’est-à-dire très blanches) de taille variable, de forme arrondie, sans effet de masse sur les autres structures, disposées préférentiellement autour des ventricules cérébraux, dans la moelle, et dans la fosse postérieure. En séquence T1, ces zones peuvent être en iso ou en hyposignal.

Les lésions visualisées sont souvent anciennes et asymptomatiques. Les lésions jeunes, responsables de la poussée en cours, se remarquent car elles prennent le contraste lors de l'injection de gadolinium (elles se réhaussent). Ces signes ne sont pas spécifiques de la sclérose en plaques, et se voient fréquemment chez le sujet âgé normal.

Ainsi, en cas de diagnostic incertain, une IRM peut à tort qualifier de malade un patient qui en est indemne^[4] : c'est essentiellement la conjonction temporelle entre accident neurologique et plaques jeunes qui fait la valeur de ces images IRM. L'évolution clinique reste cependant l'élément le plus utile au diagnostic : 2 poussées distinctes à plus de 30 jours d'intervalle ou deux lésions de localisations différentes.

[modifier] Ponction lombaire

La ponction lombaire n'est pas toujours indispensable au diagnostic. Elle a une intéressante valeur diagnostique lorsqu'elle retrouve un liquide céphalo-rachidien inflammatoire, avec un taux de protéines élevé (< 1 g/l, la normale étant de moins de 0,4 g/l) et au sein de ces protéines une proportion trop élevée d'immunoglobulines (plus de 14 %), qu'une électrophorèse démontrera être de nature oligoclonale (c’est-à-dire constituée de plusieurs types d'immunoglobulines). Enfin, une lymphocytose modérée inférieure à 50 lymphocytes par millimètre cube de liquide céphalo-rachidien.

[modifier] Potentiels évoqués

Leur étude retrouve fréquemment un allongement du temps de latence centrale.

[modifier] Critères diagnostiques de McDonald

Présentation clinique	Eléments complémentaires requis pour le diagnostic
au moins 2 poussées et au moins 2 sites affectés	aucun
au moins deux poussées et un seul site affecté	dissémination spatiale des lésions à l'IRM ou poussée clinique suivante dans un site différent
1 poussée et au moins 2 sites affectés	dissémination spatiale des lésions à l'IRM ou 2ème poussée clinique
1 seule poussée	dissémination spatiale des lésions à l'IRM ou au moins 2 lésions évocatrices à l'IRM et LCR + et dissémination temporelle sur des IRM successives ou 2ème poussée clinique
progression insidieuse évocatrice de SEP	une année de progression de la maladie établie de manière prospective ou rétrospective et 2 des critères suivants : LCR + IRM cérébrale + (9 lésions T2 ou au moins 4 lésions T2 avec des PEV +) IRM médullaire + (2 lésions focales T2)

[modifier] Formes de sclérose en plaques

La forme classique de la sclérose en plaques peut avoir trois modes évolutifs :

• La forme récurrente
• La forme progressive primaire
• La forme progressive secondaire

On observe également des pathologies voisines de la sclérose en plaques se situant aux alentours des frontières imprécises des limites de la maladie et recensant les cas que l'on ne peut classifier dans ou hors de la SEP. Elles sont^[5]:

• La neuromyélite optique de Eugène Devic ;
• Trois autres formes pathologiques : la sclérose concentrique de Balo, la maladie de Schilder et sa forme maligne, appelée la sclérose de Marburg ;
• D'autres affections : neuropathie périphérique autoimmune et l'encephalomielitis disseminate acute (ADEM).

[modifier] Traitement

[modifier] De la poussée

Les poussées évoluent naturellement vers la rémission spontanée. Si elles sont invalidantes, elles peuvent recevoir un traitement par corticostéroïdes, qui permettent de raccourcir leur évolution, de hâter la guérison, mais pas de prévenir une autre poussée. L'hospitalisation en service de neurologie n'est pas indispensable, mais fortement conseillée du fait des symptomes engendrés par la cortisone, particulièrement lors de l'arrêt du traitement ( pulsion suicidaire, douleurs, ..). La corticothérapie se fait à dose élevée, de 3 à 5 jours, par voie intraveineuse. On prescrit parfois des corticostéroïdes en relais par voie orale pour environ 3 semaines, associés à des mesures de prévention des effets secondaires des corticostéroïdes (régime désodé, supplémentation en calcium, en potassium, en vitamine D, surveillance du poids, de la pression artérielle, de l'humeur, de l'état cutané). Selon l'atteinte, des séances de kinésithérapie sont proposées.

[modifier] De fond

L' 'interféron bêta et l'acétate de glatiramère ont fait la preuve de leur efficacité dans la sclérose en plaques (poussées moins nombreuses et moins sévères, amélioration des lésions visibles en IRM, parfois moindre évolutivité du handicap).

• Il existe de l'interféron bêta-1b (administré par injections sous-cutanées), et l'interféron bêta-1a (administré par injections sous-cutanées ou intra-musculaires). Les indications du traitement par interféron sont les SEP rémittentes avec au moins deux poussées sur les deux ou trois années précédentes, ou les SEP secondairement progressives avec persistance de poussées (aggravation continue et progressive, sans rémission entre les phases aiguës). Les indications s'étendent actuellement pour un début précoce du traitement dès la première poussée sous certaines conditions. L'interféron est contre indiqué au cours de la grossesse et l'allaitement, chez les épileptiques non stabilisés, et au cours des dépressions sévères. Il peut entraîner un symptôme pseudo grippal, une lymphopénie, une hépatite médicamenteuse. Parfois les injections répétées laissent des lésions sur la peau.
• L'acétate de glatiramère, quant à lui, est un copolymère constitué de plusieurs acides aminés conseillé pour réduire les poussées chez les patients ambulatoires (pouvant encore marcher seul) atteints de sclérose en plaques évoluant par poussée de type récurrente/rémitente caractérisée par au moins deux poussées au cours des deux années précédentes.

Le natalizumab, un anticorps monoclonal dirigé contre la chaîne alpha de l'intégrine des leucocytes, est utilisé avec un certain succès^[6],[7]. Il peut être proposé dans les SEP rémittentes, soit en première intention dans les cas sévères (deux poussées en un an avec séquelles), soit après échec des interférons (une poussée en un an malgré le traitement).

Dans les formes sévères il peut être proposé d'utiliser des immunosupresseurs parmi lesquels la mitoxantrone.

• Prise en charge sociale et psychologique : par intégration à des groupes de malades, maintien d'un emploi et au besoin adaptation du poste de travail, psychothérapie, traitement d'une dépression ou d'un état anxieux.
• Rééducation motrice, lutte contre la spasticité
• Traitement des troubles génito-sphinctériens

[modifier] Recherche et Développement

[modifier] Voie parasitaire

La présence de vers intestinaux montre une certaine amélioration des paramètres biologiques et d'imagerie : elle permettrait soit de détourner l'action auto-immune des globules blancs contre les parasites plutôt que contre le propre système nerveux du patient, soit de faire bénéficier indirectement l'organisme du patient des substances produites par les parasites pour se faire oublier de son système immunitaire^[8].

[modifier] Rituximab

Le rituximab, un anticorps monoclonal permettant de faire baisser le nombre de Lymphocytes B aurait également une certaine efficacité sur l'évolution de la sclérose en plaque^[9], ce qui est également un autre argument sur l'origine immunologique de la maladie.

[modifier] Efforts de lutte

En France, de nombreuses associations participent à la lutte contre la sclérose en plaque, et ont regroupé leurs efforts en créant l'UNISEP.

En Belgique, une association de patients et de médecins a mis sur pied un programme de soutien sportif, baptisé BESEP pour accompagner les personnes souffrant de sclérose en plaques dans des salles de fitness^[10].

[modifier] Personnalités atteintes de la sclérose en plaque

• La violoncelliste Jacqueline Du Pré a arrêté sa carrière à l'âge de 28 ans, du fait de cette maladie.
• L'ex-batteur d'Iron Maiden, Clive Burr, présent sur les 3 premiers albums du groupe.
• Le batteur de Billy Talent, Aaron Solowoniuk,
• L'ex-membre de Les Nuls, Dominique Farrugia.
• La comédienne française Marie Dubois.

[modifier] Voir aussi

• Neuromyélite optique

[modifier] References

• Livre : "Le Corps Incertain", de Vanessa GAULT, ed. Arléa, sept 2006, 160p. [2]
• Livre: "Mots pour maux ... Les coulisses d'une SEP", de Janine Thombrau, ed. De l'Officine, Juin 2007. [3]

[modifier] Lien externe

• Liens sur Dmoz.org
• Fédération de lutte contre la Sclérose en Plaques
• Sclérose en plaques, par le service de neurologie, CHU de Rennes
• Société Suisse de la Sclérose en Plaques
• Société canadienne de la sclérose en plaques

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