Fracture
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En traumatologie, le terme de fracture désigne la rupture des os.
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[modifier] Diagnostic
Les premiers éléments pouvant faire penser à une fracture sont :
- le mécanisme : choc, chute
- la douleur, apparue brusquement et localisée, * l'impotence fonctionnelle : il est douloureux ou impossible d'effectuer certains mouvements ;
- la déformation : formation d'un œdème (gonflement), angulation du membre (fracture avec déplacement), enfoncement, avec la présence possible d'un hématome
Mais ces signes ne sont pas spécifiques et peuvent aussi indiquer un problème articulaire (entorse, luxation). À l'inverse, certaines fractures présentent des symptômes atténués, comme par exemple la fracture de l'enfant dite en « bois vert », ou une fêlure.
Le seul examen pouvant indiquer sans ambiguïté s'il y a fracture ou non est la radiographie.
[modifier] Types de fractures
- La fracture fermée : les fragments osseux ne percent pas la peau.
- La fracture ouverte : les fragments osseux percent la peau.
- La fracture comminutive : Fracture qui comprend plusieurs fragments intermédiaires échappant à la description.
- La fracture en bois vert (uniquement chez les enfants) : une face de l'os se présente en lamelle cassée et l'autre face de l'os est courbée.
- La fracture de fatigue : par microtraumatisme répété (décrit chez les jeunes recrues du contingent au début du XX° siècle, peut se voir aussi chez certains sportifs notamment chez les basketteurs et les coureurs a pieds, et dans toutes les situations de stress mécanique sans entrainement préalable suffisant).
- La fracture pathologique : due a la fragilisation de l'os causée par cancer (néoplasie), ostéoporose, ostéomalacie.
[modifier] Mécanisme
- Choc direct : la partie du corps reçoit un choc et se rompt ;
- Choc indirect : une partie du corps reçoit un choc, l'onde de choc se propage dans les os et une autre partie distante, mais plus fragile se rompt.
Par exemple, une personne chute et se reçoit sur la main, mais se casse le coude ; - Flexion : l'os est sollicité en flexion ;
- Torsion : l'os est sollicité en torsion ;
- Petits traumatismes répétés : fracture dite « de fatigue » ;
- Maladie : certaines maladies vont faciliter la fracture, celle-ci va se produire pour des situations non traumatiques chez les personnes saines : cancer des os, déminéralisation (ostéoporose, ostéomalacie), ostéogénose imparfaite (maladie des os de verre)
[modifier] Conséquences
Sauf à proximité d'un organe vital ou en cas de fracture ouverte, la rupture d'un os n'est souvent pas toujours en elle-même dangereuse ;
Le danger provient :
- de l'impotence fonctionnelle, notamment liée à la douleur (état de choc, évanouissement..) qui peut empêcher de fuir un danger, de se nourrir (personne isolée et sans moyen de prévenir les secours) ;
- d'éventuels dégâts provoqués par le déplacement des os fracturés ou d'esquille osseuse (neurologiques, vasculaires, cutanés (fracture ouverte)).
- et dans certains cas d'un « saturnisme induit » ou « secondaire ». En effet, toute fracture entraine en réponse physiologique une libération (rapide, normale et importante) de calcium dans le sang. Ce calcium est prélevé dans les os. Or c'est dans ces mêmes os que 80 % à 95%[1] environ du plomb absorbé par le patient (humain), ou l'animal soigné a été stocké dans les années et décennies précédentes (le cycle du plomb ou temps moyen de séjour du plomb dans l'os est estimé être de 20 ans chez l'homme) est libéré. Ceci explique, que chez un individu ne présentant pas de plombémie anormale avant la fracture ou au moment de la fracture, mais ayant antérieurement stocké du plomb dans les os, un saturnisme puisse être induit par la libération d'une quantité significative de plomb « osseux » dans le sang. Ce type de saturnisme a très peu de chance d'être détecté si le médecin n'a pas été alerté sur ce risque par le patient (qui souvent n'en est pas conscient). Les symptômes sont mis sur le compte de l'état de choc ou du traumatisme lié à l'accident.
Si la patiente est une femme enceinte ou allaitante, ce plomb peut intoxiquer respectivement le fœtus ou l'embryon et le bébé allaité.
Si le ou la patiente est une personne se préparant à avoir des enfants, il est possible que ce plomb puisse être source d'infertilité provisoire (le plomb est en effet connu comme étant reprotoxique chez l'homme, au moins en tant que facteur de délétion de la spermatogenèse, et ses effets sur la fertilité féminine semblent ne pas avoir été très étudiés).
Ces 3 facteurs peuvent être sources de séquelles à moyen et long terme. Les progrès de la médecine d'urgence, de la radiologie et du traitement - éventuellement chirurgical - des factures, de même que ceux de la rééducation fonctionnelle (Kinésithérapie), font que les séquelles sont de plus en plus rares.
[modifier] Cas particuliers
[modifier] Traumatisme crânien
Dans le cas d'un traumatisme crânien, la rupture de l'os n'est pas en soi problématique, c'est l'atteinte neurologique qu'il faut craindre.
En effet, le choc à la tête peut provoquer une flexion violente du cou et donc un traumatisme des cervicales. Par ailleurs, il peut se produire une atteinte du cerveau même en l'absence de fracture. Il faut notamment craindre la formation d'un hématome qui peut comprimer une partie du cerveau.
Cela peut être révélé par l'examen neurologique :
- troubles de la conscience, du comportement ;
- troubles de la mobilité ou de la motricité des extrémités, doigts et orteils : sensation de fourmillements, insensibilité, impossibilité de bouger ;
- anomalie des réflexes pupillaires, et notamment dissymétrie des pupilles (une est dilatée, l'autre contractée).
[modifier] Traumatisme thoracique
La fracture d'une ou plusieurs côtes rend la respiration douloureuse, difficile. Elle peut entraîner une atteinte des poumons, et notamment un hémothorax (le poumon se remplit de sang) ou un pneumothorax (le poumon a une « fuite d'air » et ne peut plus jouer son rôle), qui peut mettre en jeu le pronostic vital.
Outre la douleur et la difficulté respiratoire, on peut avoir :
- des crachats de sang, avec un sang bien rouge et contenant des bulles ;
- un « volet costal » : une partie de la poitrine bouge à contre-sens de la respiration : elle s'abaisse à l'inspiration et s'élève à l'expiration.
[modifier] Fracture de la clavicule
Article détaillé : Fracture de la clavicule.Cette fracture est extrèmement fréquente et intéresse environ 5% des entrants aux urgences hospitalières. Elle a lieu le plus souvent au tiers moyen de la diaphyse. Elle peut survenir chez le nouveau né à la suite d'un accouchement difficile (fracture obstétricale)
[modifier] Traumatisme du bassin
Un des risques de la fracture du bassin est la section de l'urètre. Parmi les signes caractéristiques, on peut avoir :
- une perte d'urine (vêtement mouillé), mais qui peut aussi être dû au stress ou a une perte de conscience ;
- une douleur lorsque l'on exerce une pression prudente sur les ailes iliaques (côtés du bassin).
Cependant, le risque principal est hémorragique, la bassin étant un os spongieux bien vascularisé et entourés de tissus mous qui n'opposent pratiquement aucune résistance à la formation d'un hématome. La perte de sang peut atteindre 2 litres, ce qui peut provoquer de graves complications (choc hypovolémique).
[modifier] Traumatisme de la colonne vertébrale
La colonne vertébrale est le lieu où transite la moelle épinière, qui est une partie du système nerveux central, et les racines nerveuses, qui font partie du système nerveux périphérique. Un traumatisme de la colonne vertébrale peut mettre en danger ces structures et donc provoquer une altération de la sensibilité (fourmillements : paresthésies, absence de sensation : anesthésie, diminution de sensation: hypoesthésie) ou de la motricité (paralysie), qui peut être irréversible. Dans l'état actuel des connaissances médicales, on ne sait pas réparer les lésions neurologiques à ce niveau.
Dans certains cas, le traumatisme n'a pas provoqué de lésion de la moelle épinière, mais il rend la colonne vertébrale instable : en cas de mouvement, il peut y avoir création d'une lésion neurologique et donc de troubles de la motricité ou de la sensibilité.
[modifier] Membre inférieur
[modifier] Chez l'enfant
Les fractures chez l’enfant se distinguent par l’existence du cartilage de croissance et par le périoste qui est une structure très résistante. Les traumatismes intéressant le cartilage de croissance sont appelés : décollement épiphysaire, classé en 5 types selon la classification de SALTER-HARRIS :
- Type I : décollement pur
- Type II : décollement associé à une fracture métaphysaire
- Type III : décollement associé à une fracture épiphysaire
- Type IV : décollement associé à une fracture épiphyso-métaphysaire
- Type V : tassement de la plaque conjugale
OGDEN a ajouté d’autres types à la classification de SALTER-HARRIS
- Type VI : fracture périphérique en regard de la virole périchondrale (gaine conjonctive qui
entoure le cartilage de croissance)
- Type VII : qui emporte un fragment épiphysaire
Les types V-VI-VII sont très fréquents chez les sportifs
[modifier] Soins
La fracture est un traumatisme devant être pris en charge par un médecin.
[modifier] Avant l'arrivée des secours
Le principal risque est de bouger la victime : cela risque de faire bouger la fracture, et donc de provoquer ou d'aggraver une blessure interne. Il faut donc laisser la victime sur place (sauf nécessité d'un dégagement d'urgence), lui recommander de ne pas bouger et interdire à une autre personne de la faire bouger.
- Si la personne se plaint de douleurs au dos ou au cou,
- ou si elle présente une blessure ou un enfoncement sur la tête, ou qu'elle a une attitude incohérente (humeur changeante, difficulté à se localiser, à parler, perte de mémoire, somnolence),
- ou si elle présente un saignement du nez ou des oreilles,
- ou si elle a fait une chute de grande hauteur ou qu'elle a été renversée par un véhicule,
on soupçonnera toujours une atteinte des vertèbres cervicales (cou). Il faut alors, en attendant les secours, effectuer un maintien de tête : on se place à genoux dans l'axe du corps, du côté de la tête et en regardant vers les pieds, on pose ses avant-bras sur ses genoux et on maintient la tête de la victime dans la position où on l'a trouvée, en faisant attention de ne pas boucher les oreilles.
Si la victime tombe inconsciente (ne parle pas, ne réagit pas) mais respire (voir bilan), il faut la tourner sur le côté, en position latérale de sécurité (PLS), malgré les traumatismes supposés ; on tournera du côté qui est blessé. Ceci a pour but d'éviter à la victime de s'obstruer les voies respiratoires en cas de vomissement, qui ont lieu dans 90% des cas lors de genre de traumatisme.
Si la personne n'arrive pas à bouger ses doigts ou ses orteils, il y a un risque de section de la moelle épinière. Il ne faut pas mobiliser la victime mais rester près d'elle et attendre les secours.
[modifier] Prompts secours
Après s'être occupé des fonctions vitales, l'équipe de secouriste doit immobiliser le siège de la fracture afin d'éviter une aggravation du traumatisme lors des mouvements liés à l'évacuation (relevage, brancardage, éventuellement mise en PLS si la victime tombe inconsciente).
Il faut pouvoir observer directement la partie blessée, et notamment l'aspect de la peau, et détecter une éventuelle plaie. Il faut donc retirer les vêtements de la partie en cause. Si cela ne peut se faire sans mobiliser la victime, il faut découper les vêtements ; éventuellement, en absence d'urgence et si la victime proteste et ne se laisse pas convaincre, on pourra tenter de défaire les coutures.
L'immobilisation se fait en général par une pose d'attelle. Dans le cas d'un membre, il se peut que la pose d'attelle nécessite un réalignement de la fracture (réduction) ou une mobilisation de l'articulation ; cela se fera dans ce cas sous le contrôle d'une équipe médicale (ou paramédicale) et sous sédation.
Types d'immobilisation :
- pour le rachis cervical : pose d'un collier cervical ; cela nécessite un alignement de la tête avec le torse, geste fait par le secouriste avec l'assistance de la personne si elle est consciente, habituellement sans contrôle médical sauf en cas de douleur ;
- pour le poignet et l'avant-bras : pose d'une attelle de bras, soutenue par une écharpe ;
- pour le bras : pose d'une écharpe droite et d'une contre-écharpe ;
- pour l'épaule : pose d'une écharpe diagonale ;
- pour le pied, la jambe et le genou : pose d'une attelle de jambe ;
- pour la cuisse (fémur), le bassin et le dos : nécessite normalement une prise en charge médicale (smur), avec sédation et pose d'une attelle de traction pour le fémur ;
l'immobilisation se fait soit par un sanglage sur un plan dur, soit avec un matelas immobilisateur à dépression ; - pour la tête : immobilisation du cou avec un collier cervical par précaution (le traumatisme crânien est fréquemment associé à un traumatisme cervical).
Pour un traumatisme à un membre, on essaiera d'enlever tous les objets (bague, bracelet, chaussure) avant que le membre ne gonfle ; on surveillera les extrémités : coloration, chaleur, pouls distant (radial ou pédieux).
[modifier] Soins médicaux
- Réduction.
- Immobilisation de longue durée par un plâtre ou résine (gypsothérapie), un corset, plaques métalliques, broches.
- Prévention des escarres.
- Rééducation (kinésithérapie).
[modifier] Notes et références
- ↑ Julian Josephson, Measuring Lead Effects Blood and Bone Together Are Better, Environmental Health Perspectives Vol.112, N°11, Aout 2004Lien vers article
[modifier] Voir aussi
[modifier] Articles connexes
[modifier] Liens externes
- (fr) Les tissus squelettiques, CHU Pitié-Salpétrière (Paris)
- (fr) Fracture de la main, Le Généraliste, n°2137, 18 septembre 2001
- (fr) Traitement des fractures de l’extrémité inférieure du radius en station de sports d’hiver, un article du site Urgence-pratique
