Migraine

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**Migraine**
CIM-10 :	G43

La migraine (du grec ancien ημικρανίον / hêmikraníon, douleur touchant la « moitié du crâne ») est une céphalée chronique fréquente, invalidante, affectant préférentiellement les femmes. La maladie migraineuse débute le plus souvent entre 10 et 40 ans, et on retrouve dans 70 % des cas des antécédents familiaux de migraine. On estime que 10 % de la population française souffre de crises migraineuses.

The Head Ache, caricature de George Cruikshank (1819)

[modifier] Physiopathologie

Les causes de la maladie sont incomplètement élucidées, mais des anomalies vasculaires semblent être à l'origine des douleurs : vasodilatation (augmentation du calibre des vaisseaux) et augmentation de la perméabilité vasculaire. Les symptômes de l'aura migraineuse ont été reliés à une diminution du flux sanguin cérébral dans certains territoires. Par ailleurs, le fait que de nombreux médicaments antimigraineux interagissent avec le système sérotoninergique oriente vers un rôle majeur de certains neuromédiateurs : sérotonine et noradrénaline.

Les études des 20 dernières années ont pu montrer que la vasodilatation des vaisseaux sanguins cérébraux n'était pas la cause, mais la conséquence de la migraine^[1]. Son origine serait plutôt a rechercher du côté d'une altération du système nerveux périphérique. La migraine serait le résultat d'une inflammation neurogénique (c'est-à-dire provoquée par une activité du système nerveux) des vaisseaux sanguins de la dure-mère, dont l'origine encore indéterminée avec précision pourrait être une atteinte du système nerveux orthosympathique. Or ce système a un effet modérateur sur les fibres C nociceptives des vaisseaux sanguins, tandis que le système parasympathique cholinergique est stimulateur de ces fibres C. Dans ces conditions, toute stimulations des fibres C nociceptives (comme par exemple une activation des fibres cholinergiques^[2]) ne sera plus bloquée par un système modérateur déficient et entraînera une inflammation neurogénique à l'origine de la douleur migraineuse.

[modifier] Diagnostic

La crise migraineuse commence le plus souvent au réveil, parfois précédée de signes annonciateurs que les patients connaissent souvent bien, leur permettant d'anticiper la crise (un traitement très précoce permet de considérablement raccourcir et atténuer la crise). Les douleurs sont progressivement croissantes en quelques heures avant d'atteindre un plateau. Elle est le plus souvent localisée à une moitié du crâne, alternativement à gauche et à droite d'une crise à une autre (mais la douleur est fixe au sein d'une même crise). La fatigue (asthénie) induite par la migraine et l'intolérance aux stimulus extérieurs obligent souvent le patient à rester allongé dans le noir, le temps que la crise cède (24 heures en moyenne). La fin de la crise est rapide, avec une discrète note d'euphorie libératoire.

[modifier] Critères diagnostics

L'International Headache Society propose les critères suivants pour poser le diagnostic de migraine :

Les crises durent entre 4 heures et 72 heures.
La douleur présente au moins deux des caractéristiques suivantes : prenant la moitié du crâne, invalidante, pulsatile et aggravée par l'effort physique.
La migraine s'accompagne d'au moins deux des signes suivants : photophobie (intolérance à la lumière), phonophobie (intolérance au bruit), nausées, vomissements.
Survenue d'au moins 5 crises répondant à ces critères.
Et normalité absolue de tous les autres examens, essentiellement examen neurologique.

[modifier] L'aura migraineuse

Les migraines peuvent parfois, chez certains patients, s'accompagner de phénomènes sensoriels regroupés sous le nom d'«aura». On parle alors de migraines accompagnées (environ 20 % des cas). Ces auras précèdent la crise et durent en général moins d'une heure. La douleur migraineuse lui fait suite, parfois après un délai de quelques minutes. Les auras les plus fréquentes sont les auras ophtalmiques : le champ visuel se remplit de phénomènes à type de points scintillants (phosphènes), mouches semblant traverser le champ visuel (myodésopsies) ou de lignes brisées lumineuses, pouvant former des compositions complexes. L'aura visuelle peut aussi consister en une hémianopsie latérale homonyme (perte de la même moitié du champ visuel de chaque œil), une cécité monoculaire transitoire, etc. Les auras sensorielles peuvent se manifester par des troubles de la sensibilité à types de paresthésies (fourmillements, picotement) d'un hémicorps, souvent de topographie chéiro-orales (bouche et main). D'autres auras sont plus rares, et peuvent poser des problèmes diagnostics : hémiplégie transitoire, diplopie par paralysie oculomotrice, troubles psychiques, hallucinations auditives, troubles du langage. Dans tous les cas, les signes doivent régresser rapidement et sans séquelle. L'examen neurologique est toujours normal dans la migraine (en dehors de complications rarissimes, voir plus loin).

[modifier] Rôle du scanner cérébral

Une migraine ne nécessite aucune investigation complémentaire à condition que la crise réponde aux critères habituels de migraine typique, et que l'examen clinique et neurologique soit normal. Le scanner cérébral sera pratiqué dans les cas suivants :

Migraine affectant toujours la même moitié du crâne
Aura de durée inhabituelle (plus d'une heure)
Aura de début brutal (l'aura s'installe en quelques minutes : on parle de «marche de l'aura»)
Aura très atypique (diplopie, anomalies rapportées au tronc cérébral, troubles psychiques, hallucinations auditives/gustatives)
Première crise migraineuse avant 10 ans ou après 40 ans
Modification majeure et récente de la symptomatologie.

Le scanner recherche une malformation artério-veineuse intra-crânienne, un accident ischémique transitoire, un infarctus cérébral.

[modifier] Évolution, complications

L'état de mal migraineux est une migraine dont les symptômes se prolongent bien au-delà de 72 heures, le plus souvent en raison d'une céphalée de tension surajoutée ou d'abus médicamenteux : les antalgiques, et en particulier l'ergotamine et le tartrate d'ergotamine entraînent, lorsque leur consommation est chronique et très excessive, des céphalées paradoxales dont le traitement est long et difficile.

L'infarctus migraineux est une complication rarissime, qui ne doit être évoquée que dans un cadre très précis :

Survenue d'un accident vasculaire cérébral ischémique chez un individu souffrant de migraine avec aura
L'accident vasculaire se produit dans le territoire cérébral correspondant au territoire responsable des auras habituelles
Tout le bilan étiologique est négatif (aucune autre cause ne peut expliquer l'infarctus cérébral).

[modifier] Traitement de la migraine

Papyrus égyptien montrant le traitement d'un migraineux à l'aide d'un crocodile en argile tenant des herbes médicinales dans sa bouche.

[modifier] Prévention des crises

La prévention de certains facteurs reconnus comme provoquant les crises est un angle d'attaque simple et très efficace chez celles et ceux dont les crises sont soumises à un facteur extérieur. Parmi ces facteurs, citons l'alcool, le tabac, le chocolat, certains fromages, le stress psychique, les odeurs fortes, les agressions lumineuses et sonores.

[modifier] Traitement de la crise

Dans tous les cas, le repos au calme, dans le noir, loin de toute agression sonore et lumineuse permet de ne pas aggraver la crise. Certains gestes, variable d'un individu à l'autre, ont une efficacité non négligeable : douche chaude ou froide, bain, techniques de relaxation, application de poche froide sur la tête. Dans certain cas, le patient mis sous oxygène (entre 2 et 6 litres minutes) peut voir sa douleur considérablement diminuée. Pour être efficace, le traitement doit être pris le plus tôt possible et au mieux dès les prodromes de la crise migraineuse, mais après la fin de l'éventuelle aura pour les triptans. En effet, l'aura correspondrait à une phase de vasoconstriction préalable à une vasodilation migraineuse. Donc, l'absorption trop précoce de triptans vasoconstricteurs pourrait entraîner des phénomènes d'ergotisme. Initialement, les médicaments proposés sont le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'aspirine, auxquels on peut associer le métoclopramide (anti-émétique neuroleptique) qui améliore l'absorption digestive et permet d'amoindrir les nausées. Les antalgiques ne doivent être pris qu'en cas de crise et jamais au quotidien, sous peine de risquer une céphalée chronique quotidienne (CCQ, ou céphalée par abus médicamenteux avec toxicomanie aux analgésiques). En cas d'échec de ces molécules, les dérivés de l'ergot de seigle ou les triptans peuvent être introduis : ils sont agonistes spécifiques des récepteurs sérotoninergiques des vaisseaux extra et intra-crâniens. Leur efficacité est très bonne, au prix d'effets secondaires et de contre-indications qu'il faut bien mettre en balance avec leur effet thérapeutique. En cas d'ultime nécessité, la morphine reste un moyen d'ultime recours.

[modifier] Traitement de fond

L'objectif du traitement de fond est de réduire efficacement la fréquence et l'intensité des crises de migraines. Il est proposé lorsque les crises sont fréquentes (à partir de trois par mois) et/ou invalidantes (avec un retentissement important sur les activités de par leur intensité ou leur durée). Les médicaments les plus utilisés sont le dihydroergotamine, le propranolol (béta-bloquant), le méthysergide, la Flunarizine, le valproate de sodium et l'amitryptilline (antidépresseur tricyclique, particulièrement efficace s’il existe une composante anxio-dépressive associée à la maladie). Il faut remarquer que tous ces produits ont été créés pour d'autres indications que la migraine au départ (anti-épileptique, antidépresseur etc.).

On peut également citer l'indoramine (alpha-bloquant) comme traitement de fond spécifique.

La molécule choisie doit être prise régulièrement pendant 3 mois, avec tenue d'un calendrier d'auto-surveillance où sont consignées les crises avec cotation de leur intensité et de leur durée, les prises médicamenteuses, les éventuels effets secondaires, et surtout l'efficacité. En cas d'efficacité, le traitement est encore pris 6 mois, avant d'être progressivement arrêté en espérant une rémission plus ou moins complète et durable des crises.

Aujourd'hui certains de ces traitements sont parfois associés à certaines classes de médicaments anti-épileptiques dont l'action anti-migraineuse est désormais démontrée.

[modifier] Causes fréquentes

La migraine est une maladie héréditaire, débutant avant 40 ans à gènes multiples et soumise à de nombreux facteurs environnementaux qui interviennent dans le déclenchement des crises. Cycle menstruel : avant le début des règles, il se produit une baisse du taux d'œstrogènes qui induit fréquemment une crise migraineuse. Facteurs individuels : soucis, contrariétés, surmenage entraînant un stress qui peut provoquer une crise, gros efforts physiques ou intellectuels. Conditions météorologiques : vent, froid ou brusque variation de température. Odeurs fortes de certaines plantes ou parfums. Facteurs alimentaires : allergies alimentaires (œufs, chocolats, fraises, fruits de mer, alcools, glaces, charcuteries…), repas trop riches, mélange de boissons alcoolisées, jeûne de longue durée. Perturbations du rythme circadien (excès ou manque de sommeil, horaires décalés…)

[modifier] Migraineu(x)ses célèbres

[modifier] Bibliographie

Vaincre la migraine aujourd'hui, Raoul Relouzat et Jean-Pierre Thiollet, Anagramme, 2006. ISBN 2-350-35046-0
Migraine et céphalée, Marie-Germaine Bousser, Anne Ducros, Hélène Taube, Hélène Ollat (ouvrage collectif), Ed. Doin
Migraine, Oliver Sacks (ouvrage traduit de l'Américain), Ed. du Seuil
Les Tribulations d'une migraineuse, Delphine Rey (récit), Ed. Anne Carrière, 2007. ISBN 978-2-8433-7431-9

[modifier] Liens externes

↑ (en)Moskowitz MA, Macfarlane R, Neurovascular and molecular mechanisms in migraine headaches, Cerebrovasc Brain Metab Rev. 1993; 5:159-77. [lire en ligne]
↑ (en)Delepine L, Aubineau P, Plasma Protein Extravasation Induced in the Rat Dura Mater by Stimulation of theParasympathetic Sphenopalatine Ganglion, Experimental Neurology, 1997; 147:389-400[lire en ligne]