Coqueluche
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| CIM-10 : | A37 | |
La coqueluche est une infection respiratoire bactérienne peu ou pas fébrile de l'arbre respiratoire inférieur, mais d'évolution longue et hautement contagieuse. Deux bactéries du genre des Bordetella sont responsables des syndromes coquelucheux chez l'homme : Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis.
C’est une maladie longue (quatre à huit semaines) (après une période d'incubation d'une semaine) et éprouvante (caractérisée par de violentes quintes de toux dont le paroxysme évoque le chant du coq).
[modifier] Étymologie
L’origine du nom de cette maladie pourrait provenir d’un mot datant du Moyen Age : le coqueluchon. Le coqueluchon était une sorte de capuche ou capuchon que les gens atteints de coqueluche étaient forcés de porter. En effet, pour les médecins de l’époque, la coqueluche était due à un microbe atmosphérique. En portant le capuchon, ils pensaient ainsi que le microbe éviterait de se diffuser quand le malade toussait.
On cite souvent la toux qui évoque le chant du coq comme origine du nom de la maladie.
[modifier] Historique
La première description clinique authentique de la maladie est celle de Guillaume de Baillou en 1578, faite sous le nom de Tussis quintina. Ultérieurement, Thomas Sydenham en 1679, puis Thomas Willis en 1682 individualisent la maladie dont de nombreuses épidémies furent décrites en Europe durant les XVIIIe et XIXe siècles. En 1906, Jules Bordet - d'où le nom de la bactérie - et Octave Gengou parviennent à l'isolement du bacille Bordetella pertussis par la mise au point d'un milieu de culture à base d'extrait de pommes de terre. La maladie fut reproduite pour la première fois en 1908 par Klimenko chez le singe et chez le chien. Les antibiotiques ont amélioré le pronostic de la coqueluche dont les complications pulmonaires et cérébrales entraînaient une lourde mortalité infantile. Enfin, depuis les années 1940, la vaccination constitue un progrès remarquable dans la prévention de cette infection. Elle a en effet permis de diminuer l'intensité de cette maladie et surtout la mortalité coquelucheuse, mais malheureusement uniquement dans les pays industrialisés.
Actuellement, l'OMS estime qu'à travers le monde il y aurait environ 50 à 70 millions de cas de coqueluches survenant par an pour lequel plus d'un million d'enfants décède chaque année, essentiellement dans les pays en voie de développement.
En France, la coqueluche est devenue plus rare. Ceci est dû au fait que la couverture vaccinale date maintenant de 40 ans. Néanmoins depuis quelques années on observe une résurgence de la coqueluche en particulier chez les adultes et les adolescents qui étaient anciennement vaccinés.
[modifier] Recrudescence
[modifier] Les chiffres
Depuis 1980, il y a une recrudescence de la coqueluche chez les adolescents, les adultes et les nourrissons n’étant pas encore vaccinés. Elle se présente de forme sévère. En France entre 1999 et 2000, la coqueluche est la première cause de décès par infection bactérienne communautaire chez les nourrissons ayant entre 10 jours de vie et 2 mois. Mais c’est aussi la 3ème cause de décès tout âge confondu.
Cette augmentation des sujets ayant la coqueluche a été observée aux Etats-Unis et au Canada. La France n’ayant pas de surveillance coqueluche au sein de la communauté, il faut se baser sur les chiffres des États-Unis et du Canada pour illustrer cette recrudescence.
Aux États-Unis en 2005, 12 000 cas de coqueluche ont été diagnostiqués, soit 6 fois plus qu'en 1980. De plus, au Canada, la proportion de cas de coqueluche chez les adolescents (de ≥ 15 ans) et les adultes est passée de 9,6 % en 1995 à 31,3 % en 2004. Cette augmentation peut être sans doute attribuée au déclin de l'immunité chez les adolescents et les adultes.
[modifier] L’explication
Le profil habituel des personnes atteintes de la coqueluche a changé dû à la large couverture vaccinale. Elle est devenue presque absente de la tranche d’âge cible (6 mois à 10 ans) mais elle est en pleine émergence chez les jeunes adultes. La coqueluche est devenue tardive et atypique. Dans cette nouvelle population cible, la coqueluche se manifeste avec des symptômes peu caractéristiques car elle est encore partiellement immunisée par les vaccins reçus pendant l’enfance. De ce fait, elle est difficile à diagnostiquer et elle fait plus penser à un gros rhume. Elle est rarement mortelle chez l’adulte. L’adulte représente un réservoir important de la maladie et une source majeure de transmission de l'infection aux nourrissons. Il est donc le plus souvent responsable de la contamination de nourrissons trop jeunes pour avoir eu une vaccination complète. Leur vaccination s’étale sur trois injections à 2, 3 et 4 mois mais elle ne confère une immunité correcte que vers 4 à 6 mois du au fait de l’immaturité du système immunitaire. Si l’âge de nourrisson est inférieur à 3 mois, il sera systématiquement hospitalisé.
Pour diminuer cette recrudescence de la coqueluche, les deux solutions en vigueur sont :
- Vacciner les adultes et les adolescents. En France depuis 1998, un rappel du vaccin « acellulaire » est proposé aux enfants dès l’âge de 11 ans. En 2004, cette recommandation de rappel est aussi conseillée pour les adultes en contact avec des nourrissons tels que des professionnels ou des futurs parents. Mais la participation des adolescents et des adultes à des programmes de vaccination est mauvaise.
- Vacciner les nourrissons le plus tôt possible. Pour une protection optimale, il est nécessaire de faire 3 injections du vaccin à 1 mois d’intervalle. De ce fait, ils ne seraient pas totalement protégés jusqu’à l’âge de 4 mois.
Cependant ces 2 solutions ne présentent pas une efficacité optimale d’où la recherche d’une troisième solution par les chercheurs de l’INSERM : le développement d’un nouveau vaccin.
[modifier] Mode de transmission et mécanisme d'action
La coqueluche est une maladie infectieuse très contagieuse surtout dans sa première phase alors qu'elle passe souvent inaperçue. La transmission s’opère par voie aérienne, la bactérie à l’origine de la maladie se propageant par des gouttelettes de salive lorsque le sujet malade tousse. La source de contamination est essentiellement constituée par les enfants d’âge préscolaire ou scolaire, et aussi par les adultes et sujets âgés dont les symptômes sont souvent mal identifiés. Le taux d’attaque est de 70-80 % si le contact est proche. Dans tous les cas, une enquête doit être menée autour du sujet malade pour dépister les contaminateurs et les cas secondaires.
Lorsque la bactérie Bordetella pertussis pénètre dans les voies respiratoires, elle commence à se multiplier sur l’épithélium cilié respiratoire de la trachée et des bronches. La bactérie diffuse plusieurs toxines spécifiques qui provoquent la maladie : la coqueluche est une maladie toxinique.
Ceci permet une action préventive en traitant rapidement les autres malades pour éviter la propagation de la maladie, notamment chez les sujets à risque : nouveau-nés, petits nourrissons et femmes enceintes, asthmatiques etc.
Le risque de contamination est augmenté selon différents facteurs :
- une exposition aux sécrétions émises lors de la toux prolongée et répétée
- une enceinte de petite dimension et fermée
- le contaminateur se trouve dans une phase plus précoce de sa maladie
La contagiosité diminue avec le temps : maximale pendant la phase catarrhale (où le patient tousse), elle devient nulle après 5 jours de traitement antibiotique efficace. En l'absence de traitement, la phase contagieuse peut atteindre trois semaines.
[modifier] Terrain
La coqueluche touche toutes les tranches d’âge, mais ses manifestations cliniques varient en fonction de l’âge.
Elle peut survenir chez des individus préalablement vaccinés ou qui ont déjà été infectés, mais en ce cas, le tableau clinique est atténué.
Dans les populations très majoritairement vaccinées, la population la plus vulnérable et la quasi-totalité des décès concernent les nourrissons de moins d'un an tandis que, chez les populations non vaccinées, la maladie touche également les enfants et les nourrissons plus âgés. La coqueluche est une maladie qui peut mettre en jeu le pronostic vital du patient : la mort peut survenir en quelques jours si le traitement adapté n'est pas prescrit.
[modifier] Manifestations cliniques
[modifier] Symptômes
Les symptômes de la coqueluche sont variables selon les individus. Chez le nourrisson en revanche, la coqueluche est généralement sévère et atypique.
La période d'incubation est la période silencieuse correspondant au développement dans l'organisme des germes à l'origine de la coqueluche sans qu’il y ait manifestation de symptômes. Elle dure de 5 à 21 jours, en étant proche de 7 jours dans la plupart des cas. Cette période correspond au délai entre la contamination et l'apparition des premiers signes.
La maladie débute ensuite par une période catarrhale pendant laquelle on observe des signes non spécifiques d’infection des voies aériennes supérieures : rhinite, éternuement, toux, fièvre. Elle peut ainsi être confondue avec un simple rhume. Elle dure de 1 à 2 semaines.
Elle est suivie par la période des quintes de toux, caractéristique de la coqueluche. Chaque quinte est composée de cinq secousses expiratoires suivies d'une longue inspiration bruyante appelée "chant du coq". Durant cette phase l'enfant est épuisé par la succession des quintes. Les quintes de toux peuvent également provoquer des crises de suffocation, des vomissements, une apnée, et chez les jeunes enfants une cyanose (coloration bleue ou violette de la peau et des muqueuses). Le nombre de quintes par jour est variable, avec un maximum la nuit. Entre les quintes, l'examen clinique est normal, il n'y a pas de fièvre. Cette période dure de 2 à 4 semaines.
La phase de déclin et de convalescence commence ensuite vers la 9e ou la 10e semaine.
[modifier] Incidence de facteurs extérieurs sur la maladie
Une étude réalisée en Nouvelle-Écosse montre que les enfants vaccinés qui étaient culture-positifs pour Bordetella pertussis présentaient, pour la plupart, une toux coquelucheuse typique : 88 % répondaient à la définition du cas de l’OMS, mais aucun n’a été hospitalisé. Un traitement précoce à l’érythromycine réduisait la durée de la toux et des quintes. La moitié des contacts familiaux des malades ont développé une toux pathologique et 37,5 % d’entre eux répondaient à la définition de l’OMS, résultats qui montrent combien cette maladie est contagieuse.
La plupart des hospitalisations concernent les enfants de moins de cinq ans. La plus longue durée d’hospitalisation s’observent chez les enfants de moins de six mois, qui sont par ailleurs plus susceptibles d’être hospitalisés en services de soins intensifs.
Le tableau chez le nourrisson de moins de 6 mois est moins typique :
- L'écoulement rhinopharyngé et la toux sont moins marqués ;
- Les quintes sont peu nombreuses ;
- Les apnées et les accès de cyanose sont au premier plan, nécessitant une surveillance de tous les instants.
De même, chez l'adulte, la toux peut être tout à fait banale, mais prolongée.
L'infection est immunogène et la personne est donc par la suite protégée de toute nouvelle coqueluche pendant plusieurs années.
Les complications de la coqueluche sont rares depuis le recours à la vaccination. Néanmoins la coqueluche peut entraîner une otite moyenne, une pneumonie, une atélectasie, des convulsions, une encéphalopathie, un amaigrissement, des hernies, un décès, etc.…
[modifier] Examens et analyses complémentaires
[modifier] Principaux examens réalisés
- Numération formule sanguine
- Radiographie pulmonaire
- Bactériologie
[modifier] Diagnostic
Le diagnostic clinique est souvent suffisant mais dans les formes atypiques la confirmation bactériologique peut être indiquée.
L’identification du germe dans les sécrétions respiratoires (crachats ou prélèvements du pharynx) est le seul argument qui nous permet de diagnostiquer avec certitude la maladie. On l’obtient grâce à la bactériologie. Cet examen est particulièrement utile lors de la phase catarrhale et dans les formes atténuées de la coqueluche. Malheureusement, le rendement de cet examen est plutôt faible (sensibilité entre 15 et 45%).
Cette sensibilité est peut être améliorée si on recherche les gènes de la bactérie par PCR. Cette technique permet en effet un diagnostic rapide mais elle est encore réservée à des centres spécialisés.
À une phase plus tardive (ou lorsque la mise sous antibiotique a pu faire disparaître tout germe), le diagnostic peut être fait par le dosage d'immunoglobuline G dans le sang du patient. En cas de coqueluche ce taux est anormalement élevé. Cette élévation peut durer plusieurs mois et atteint parfois un an. Ce taux est également élevé en cas de vaccination contre la coqueluche.
[modifier] Diagnostic différentiel
D’autres causes d’une toux rebelle peuvent être :
- Corps étranger trachéo-bronchique chez le jeune enfant
- Tuberculose
- Mucoviscidose
- Laryngotrachéite infectieuse
- Pneumonie
- Allergies respiratoires
[modifier] Traitements
[modifier] Traitement curatif
Le traitement fait appel essentiellement à des antibiotiques (macrolides) dans les 3 premières semaines d'évolution. Ils permettent d'éliminer la présence de la bactérie dans les secrétions et de réduire ainsi rapidement la contagiosité. Le retour en collectivité est alors possible après 5 jours de traitement. Administré tôt, au début de la phase catarrhale, le traitement permet parfois d'écourter la maladie, voir d'éviter la phase des quintes et de limiter la transmission à l'entourage, diminuant ainsi le "réservoir". Cela impose de débuter l'antibiotique dès la suspicion de la maladie, sans attendre la confirmation des analyses de laboratoire.
Il est également recommandé de donner un traitement antibiotique préventif chez les personnes à risque par de l'érythromycine. Il en est de même pour toutes les personnes de l'entourage proche du malade quel que soit leur âge ou leur état d'immunisation.
L’hospitalisation est justifiée pour les enfants de moins de 6 mois lorsque la coqueluche s’avère grave. Elle permet de mettre en place une surveillance cardio-respiratoire et un nursing adapté pendant la phase aiguë.
Les autres thérapeutiques (fluidifiants, salbutamol, corticoïdes...) restent discutées au cours de la coqueluche ou sont inutiles. Les gammaglobulines standards ne doivent pas être prescrites.
D’autres mesures peuvent être prises pour aider à surmonter la maladie :
- Veiller au bon état d’hydratation et de nutrition ;
- Assurer un apport alimentaire suffisant, fractionné avec si besoin des suppléments énergétiques.
- Favoriser l’évacuation bronchique et une bonne ventilation pulmonaire à l’aide de la kinésithérapie respiratoire si elle est bien supportée,
- Isolement et surveillance du sujet malade,
- Chez l’enfant, le faire asseoir lors des quintes de toux, le faire cracher pour dégager les voies respiratoires, le tranquilliser (l'angoisse peut majorer les crises).
Exemple d’un traitement type :
- L'érythromycine 50 mg/Kg/J en 2 prises ou 2 g/jour, mais des études font penser que les nouveaux macrolides sont également actifs.
Le traitement doit durer 15 jours.
- L'azithromycine
- Le Co-trimoxazole peut également être utilisé aux doses adultes de 800 mg matin et soir, 15 jours.
[modifier] Folklore
Il avait été évoqué les bienfaits d'un passage en altitude pour soigner cette maladie. De nombreux enfants ont ainsi eu droit à un baptême de l'air à l'occasion d'une coqueluche. Cela se pratiquait encore récemment.
[modifier] Vaccination
La coqueluche peut être mortelle chez les nourrissons en particulier ceux de moins de 4 mois. C'est pour cela que l'on recommande aux jeunes parents d'être vaccinés, pour ne pas contaminer leurs enfants qui seront vaccinés à partir de 2 mois. Le rapport bénéfice/risque a été évalué, il est en faveur de la vaccination.
La vaccination anti-coqueluche a été développée dans les années 1940. En France le premier vaccin coquelucheux a été introduit en 1959 et la vaccination s'est généralisée à partir de 1966 grâce à l'association aux autres vaccins de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite. Le maintien d'une bonne couverture vaccinale a permis de réduire de façon spectaculaire la morbidité et la mortalité coquelucheuse.
Il existe deux principaux types de vaccins :
- Les vaccins anti-coquelucheux à germes entiers : ils sont constitués du germe entier de Bordetella pertussis, bactérie responsable de la coqueluche, qui a été inactivée à la chaleur ou chimiquement. Ces vaccins ont une efficacité de 95% après 3 injections et leur durée de protection est de 8 ans pour le vaccin français. Cependant ces vaccins peuvent comporter certaines réactions indésirables.
- Les vaccins anti-coquelucheux acellulaires : ils ont été développés au Japon dans les années 1970/80. Ils comportent de 2 à 5 antigènes de Bordetella pertussis. Ils sont beaucoup plus coûteux que les vaccins à germes entiers et ne sont pas facilement abordables pour les pays en voie de développement. Ils ont une efficacité inférieure de 5 à 10% aux vaccins à germes entiers. Le recul est également insuffisant pour évaluer la durée de sa protection. Néanmoins, il présente une meilleure tolérance (moins d’effets indésirables).
Ces deux types de vaccins sont tous deux largement utilisés dans les pays occidentaux. Le deuxième vaccin présente moins d’effets secondaires que le premier mais il confère une moins bonne immunité. Certains pays utilisent donc le vaccin à germes entiers pour la primo-vaccination et le vaccin acellulaire pour les doses de rappel dans les tranches d’âge supérieures. D’autres, comme l’Allemagne et la Suède, utilisent le vaccin acellulaire aussi bien pour la primo-vaccination que pour les rappels.
Ces vaccins sont administrés en trois injections à 2, 3 et 4 mois. Cependant, étant donné l’immaturité du système immunitaire des nourrissons, ils ne confèrent une immunité correcte que vers 4 à 6 mois. Cette population de nourrissons trop jeunes pour être complètement vaccinés pose de graves problèmes. Ils sont contaminés 3 à 5 fois sur 10 par leur entourage familial, d’où des recherches pour un nouveau vaccin. Des rappels sont ensuite recommandés à 18 mois et d’autres à quatre ans.
En France, un vaccin tétravalent contenant une dose de vaccin anti-coquelucheux acellulaire est destiné aux adolescents et adultes pour les rappels. En effet, suite à la recrudescence de la Coqueluche, un rappel tarif à 11-13 ans est conseillé depuis 1998. De même, depuis 2004, ce rappel est également recommandé aux jeunes parents, aux personnes à risque et au personnel de santé en contact avec des nouveau-nés.
[modifier] Effets indésirables
- Fièvres,
- Survenue d'érythème (rougeur cutanée),
- Apparition de légers durillons sur la peau,
- Syndrome des cris persistants,
- Cyanose,
- Réactions du système nerveux par des convulsions, de spasmes des muscles ou d'encéphalomyélite (très rare),
- Survenu de réactions inflammatoires,
- État de choc et autres réactions rares telles que des encéphalopathies.
[modifier] Contre indications
- Des antécédents d'allergie,
- Des réactions intenses à d'autres vaccins,
- Les enfants âgés de plus de 6 ans,
- Les encéphalopathies évolutives,
- Fièvre (égale ou supérieur à 40°C),
- Une affection chronique,
- Des affections graves de l'appareil pulmonaire,
- Lorsque l'on constate la survenue de manifestations neurologiques, il est déconseillé de procéder aux injections suivantes.
- Chez la femme enceinte, le vaccin anti-coquelucheux est susceptible des fièvres. Il existe d'autre part des risques d'avortement et d'accouchement prématuré.
[modifier] Avancée sur la coqueluche : un nouveau vaccin
Les chercheurs de l’INSERM ont observé une bonne réponse immunitaire à la coqueluche chez les très jeunes nourrissons de plus de 2 semaines et ils ont remarqué qu’un enfant ayant survécu à une première infection naturelle est protégé contre une nouvelle infection. Ils ont suivi cette piste pour créer un nouveau vaccin qui est maintenant à l’état de candidat vaccin.
Ce candidat- vaccin mime une infection naturelle à la coqueluche en injectant par la voie nasale une souche de Bordetella pertussis génétiquement atténuée qui est capable de protéger le bébé par une seule administration contrairement à une vaccination classique (minimum 3 injections).
Il a été validé et testé sur les bébés souris. De plus, il a prouvé son efficacité sur Bordetella parapertussis qui est une autre souche responsable de la coqueluche et contre laquelle les vaccins actuels ne protègent pas.
Il serait facile à produire et moins coûteux que les vaccins actuels contre la coqueluche. Il fait l’objet d’un plan pré clinique pour aboutir aux premières phases d’investigations cliniques. Ce vaccin est encore à l’état d’étude et il n’est pas encore commercialisé. Mais des collaborations ont déjà été mises en place dans le but de le produire et il offre une voie de solution au problème de recrudescence de la coqueluche.
[modifier] Voir aussi
[modifier] Références
- (en) Recent developments in pertussis, N Crowcroft, R Pebody, Lancet 2006; 367: 1926–36
- Versteegh FGA, Schellekens JFP, Fleer A, Roord JJ. (2005). "Pertussis: a concise historical review including diagnosis, incidence, clinical manifestations and the role of treatment and vaccination in management." Rev Med Microbiol 16 (3): 79–89.
[modifier] Liens externes
- Recrudescence de cas de coqueluche en France — communiqué de presse de l'InVS, 21 janvier 2005
