Hémorragie intra-cérébrale
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L'hémorragie intra-cérébrale est un accident vasculaire cérébral provoqué par la rupture d'une artère cérébrale qui entraîne une hémorragie au sein du parenchyme à l'origine d'un hématome dilascérant le tissu cérébral.
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[modifier] Physiopathologie
L'hypertension artérielle est le principal facteur de risque d'hémorragie intra-cérébrale : les à-coups du sang provoquent la rupture d'un petit vaisseau déjà fragilisé par l'HTA chronique. L'hématome se constitue rapidement, donnant des signes neurologiques focaux d'apparition brutale en rapport avec les structures détruites par la constitution de l'hématome. Par ailleurs se constitue un œdème autour de l'hématome, qui aggrave la compression du cerveau dans la boîte crânienne, entraînant ou aggravant une hypertension intra-crânienne (HTIC). Dans le pire des cas, l'hématome peut se rompre dans un ventricule cérébral, facteur supplémentaire d' HTIC et de risque d'engagement cérébral.
[modifier] Diagnostic
Dans tous les cas, le début des signes est rapide, le tableau complet s'installant en quelques heures. Les signes de déficit neurologique s'accompagnent souvent de nausées et de vomissements, de céphalées (en rapport avec l'hémorragie méningée à minima souvent associée), parfois de crises d'épilepsie.
[modifier] Hématome profond
[modifier] Hématome des noyaux gris profonds
C'est la localisation préférentielle des hématomes provoqués par l'hypertension. On observe une paralysie de l'hémicorps contro-latéral associé à des troubles de la sensibilité, une déviation du regard du côté de la lésion, une aphasie, des troubles de la conscience.
[modifier] Hématome thalamique
Les symptômes se résument souvent à des troubles de la sensibilité de l'hémicorps, des troubles de la vigilance, un déficit moteur en règle discret.
[modifier] Hématome sous tentoriel
[modifier] Hématome du cervelet
Il se manifeste par un syndrome cérébelleux statique et dynamique et représente une menace vitale majeur par risque de compression du 4e ventricule cérébral (rique d'hypertension intra-crânienne) et une compression du tronc cérébral (avec trouble de la commande central de la respiration et décès par asphyxie). Les signes d'alerte annoncant les complications compressives doivent être recherchés régulièrement : troubles de la conscience (coma au maximum), troubles de la respiration, paralysie oculomotrice (avec diplopie), troubles de la motricité. En cas de compression avérée, la mise en place d'une dérivation ventriculaire externe en urgence peut être nécessaire.
[modifier] Hématome de la protubérance
Il est gravissime, donnant une tétraplégie, des troubles végétatifs, un coma menant très souvent au décès.
[modifier] Examens complémentaires
[modifier] Scanner cérébral
Le scanner doit être réalisé en urgence, sans injection. Il retrouve l'hématome sous forme d'une hyperdentité intra-parenchymateuse, arrondie, homogène. Il recherche des complications : œdème, effet de masse, hémorragie méningée. Le scanner doit être répété au cours de l'évolution afin de s'assurer de sa disparition, de la périphérie vers le centre, normalement complète en 15 à 20 jours.
[modifier] Angiographie cérébrale
Si on suspecte une malformation artério-veineuse à l'origine du saignement.
[modifier] Causes
[modifier] Hypertension artérielle
L'HTA est suspéctée chez un sujet de plus de 50 ans, hypertendu chronique, mal ou insuffisant traité. L'hématome siège le plus souvent au niveau des noyaux gris centraux.
L'hémorragie serait en rapport avec des lésions dégénératives des artères perforantes, de petit calibre (150 à 300µ) avec lipohyalinose artériolaire ( ancien terme : endartérite oblitérante) et constitution de microanévrismes de Charcot et Bouchard.
[modifier] Malformation vasculaire
Telle que les cavernomes, les malformations artério-veineuses, les anévrismes. Il faudra réaliser une angiographie pour déterminer la position exacte et les rapports de la malformation, ainsi qu'en dépister d'autres (les anévrismes en particulier peuvent être multiples). Le contexte est évocateur : sujet jeune, non hypertendu, avec des antécédents familiaux de malformation vasculaire. Une hémorragie méningée est fréquemment associée.Les ruptures d anévrysmes entrainent des hémorragies méningées ne se compliquant que dans 20%des cas d un hématome intracérébral .
[modifier] Thrombophlébite cérébrale
Ramollissement hémorragique après formation d'un caillot au sein d'une veine cérébrale empêchant le drainage veineux du parenchyme en amont.
[modifier] Tumeur cérébrale
Certaines se compliquent de saignement : en effet, les tumeurs (malignes en particulier) sont très richement vascularisées. Lorsque la tumeur est connue, c'est une aggravation brutale des symptômes qui fera suspecter une complication hémorragique.
[modifier] Évolution, complications
La mortalité globale de l'accident est élevée, de l'ordre de 30%. Elle se produit le plus souvent précocément, après inondation ventriculaire, engagement cérébral, ou hydrocéphalie aiguë.
Le pronostic fonctionnel (récupération du déficit neurologique) est meilleur que dans les accidents ischémiques constitués, en effet les signes sont dus à une compression des structures nerveuses sans destruction (le plus souvent), qui peut se résorber en même temps que l'hématome.
[modifier] Traitement
[modifier] Traitement médical
Il repose sur l'hospitalisation en service spécialisé, avec des mesures générales de réanimation (surveillance rapprochée, examens neurologiques réguliers, dépistage des complications, soins de la bouche et des yeux, prévention d'escarres, d'infections, de thrombose veineuse des membres inférieurs, etc.
Un traitement spécifique déstiné à stopper l'hémorragie ou à éviter le resaignement est en cours d'évaluation avec des résultats prometteurs lorsqu'il est réalisé dans les 3 heures après le début des signes cliniques. Il consiste en l'injection IV de facteur VII recombinant.
[modifier] Traitement chirugical
Il peut être envisagé en cas d'une aggravation progressive du tableau clinique, en particulier chez le sujet jeune. Le traitement neurochirurgical des anévrismes, des malformations artérioveineuses ou des cavernomes dépend de leur localisation à l'angiographie (il doit être accessible au geste chirurgical). Enfin, les hématomes du cervelet peuvent être évacués en urgence lorsqu'ils sont compressifs et menacent le pronostic vital.
[modifier] Traitement endovasculaire
Embolisation cérébrale par voie endovasculaire des anévrismes, des malformations artérioveineuses ou encore des fistules durales. Le plus souvent en première intention pour le traitement des anévrismes artériels intracrânien rompus. Utilisation de coils en platine pour obturer le sac anévrysmal. Embolisation du nidus d'une malformation artérioveineuse par microcathétérisme hypersélectif à l'aide le plus souvent de colles spéciales. Embolisation de fistules durales.
