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Cette page est destinée à placer la traduction de l'article germanophone Intubation, faite par Gustave Graetzlin à la demande de Grook Da Oger et à son intention. Prière aux non-médecins de ne corriger que les erreurs certaines, dues à la distraction du traducteur ou à son incompétence en médecine. Utiliser pour le reste la page Discussion.


En médecine, l'intubation désigne l'introduction dans la bouche ou le nez d'un tuyau flexible pour assurer la respiration. Dans l'usage anglo-saxon, le terme peut parfois aussi être utilisé pour décrire certaines procédures endoscopiques, on l'utilise pourtant le plus souvent avec la signification d'intubation endotrachéale, procédé par lequel un tube est introduit par la bouche (intubation orotrachéale) ou par le nez (intubation nasotrachéale) entre les cordes vocales du larynx jusqu'à la trachée.

Table des matières

  • 1 applications
  • 2 tube endotrachéal
    • 2.1 applications
    • 2.2 procédés
    • 2.3 didactiques de l'Intubation
    • 2.4 complications
    • 2.5 formes
  • 3 solutions alternatives
    • 3.1 CPAP
    • 3.2 laryngotomie
    • 3.3 trachéotomie
    • 3.4 masque laryngé
    • 3.5 combitube
    • 3.6 tube laryngé
  • 4 formes spéciales
    • 4.1 tube pharyngé
      • 4.1.1 canule de Guedel
      • 4.1.2 tube nasopharyngé
      • 4.1.3 complications
  • 5 historique
  • 6 voir aussi
  • 7 bibliographie
  • 8 liens internet

Sommaire

[modifier] Application

On pratique l'intubation endotrachéale pour assurer la respiration chez les patients qui n'arrivent pas à respirer suffisamment par eux-mêmes, ainsi que dans les cas où manquent les réflexes de protection. L'Intubation permet de maintenir la respiration par les voies supérieures. Puisque le cuff (ballonnet situé au bout du tube endotrachéal) se gonfle si le tube est introduit et qu'il obstrue le conduit respiratoire, le contenu de l'estomac, le sang ou un corps étranger ne peuvent pas avoir accès au poumon.

L'intubation est nécessaire dans les situations suivantes :

  • perte profonde de la conscience avec abolition des réflexes de protection
  • Tuméfaction des voies respiratoires avec danger d'étouffement (piqûre d'insecte, choc allergique, crise d'asthme)
  • Patients en service de réanimation, avec insuffisance des fonctions pulmonaires

[modifier] Tube endotrachéal

Un tube endotrachéal va de la bouche ou du nez jusqu'à la bifurcation du conduit respiratoire dans les deux bronches souches du poumon.

En même temps qu'il évite que la respiration soit obstruée par la langue, le tube endotrachéal assure une protection plus large de l'aspiration contre les vomissures ou les sécrétions. Il permet aussi une possibilité de respiration plus sûre que celle du tube pharyngé.

Évidemment, l'insertion d'un tel tube est beaucoup plus difficile et suscite d'autres risques, entre autres un risque d'infection accru vient du fait que les voies respiratoires n'assurent plus la fonction de filtrage.

[modifier] Applications

l'Intubation endotrachéale est utilisée dans différentes situations  :

  • chez les patients comateux dont les réflexes de protection ne fonctionnent plus. Cette situation peut être causée par un arrêt cardio-circulatoire, par une narcose programmée ou faite en cas d'urgence ou un empoisonnement.
  • si la respiration spontanée n'existe plus ou est insuffisante, le patient a besoin d'une aide pour respirer. Cela arrive surtout en médecine intensive et au cours des narcoses. Certains narcotiques ont pour effet secondaire de réduire l'impulsion respiratoire, ce qui peut aller jusqu'à l'arrêt de la respiration. Les relaxants musculaires, qui entraînent le relâchement de l'ensemble de la musculature, diaphragme compris, peuvent conduire dans le cadre d'une narcose à un arrêt respiratoire.
  • lors des examens de diagnostic pour les voies aériennes, par exemple en bronchoscopie
  • lors des opérations endoscopiques sur les voies respiratoires, par exemple la thérapie au laser ou l'utilisation d'endoprothèse dans les bronches

L'intubation endotrachéale est un acte strictement médical qui ne peut être effectué qu'avec la formation et l'expérience nécessaires. Dans les services de sauvetage, elle peut en cas de besoin être pratiquée aussi des infirmiers urgenciers.

[modifier] Procédé

L'intubation endotrachéale se fait, habituellement, avec laryngoscopie directe (procédé traditionnel) : on utilise un laryngoscope pour avoir une représentation de la glotte et le tube est introduit sous vue directe. Cette technique ne peut être appliquée que sur des patients comateux, dans le cas d’anesthésies générales ou s’anesthésie locale profonde. Le patient doit alors être placé dans la position de Jackson (ainsi nommée d’après Chevalier Jackson, laryngologue américain, [1865-1958}), c’est-à-dire la tête en haut et la nuque retombant en arrière. Une autre option est l'intubation d’une fibre optique. Le cas échéant on la pratique sous anesthésie locale au moyen d'un endoscope flexible, appelé bronchoscope, ou d’une fibre optique pour intubation, transportable et semi-rigide.

Dans des cas bien précis une tentative d'intubation à l'aveugle, c'est à dire sans observation laryngoscopique peut être entreprise par le nez. Cette méthode a été introduite par l'anesthésiste britannique Sir Ivan Whiteside Magill (1888-1986); elle convient surtout dans le cas de l'ntubation du patient éveillé lorsque les conditions d'intubation sont difficiles, en particulier si aucun bronchoscope n'est disponible (médecine sur le terrain en cas d'urgence ou de catastrophes). Cependant, elle crée le danger qu'on arrive à l'oesophage au lieu de la trachée. Si on ne se rend pas compte de cette complication la respiration artificielle reste sans effet sur l'échange de gaz, mais augmente considérablement la pression dans l'estomac si bien que l'intubation supplémentaire devenue nécessaire augmente considérablement le risque de régurgitation et que le contenu de l'estomac après avoir été aspiré passe dans le poumon. Une pareille technique n'est donc possible qu'avec un spécialiste expérimenté.

Des systèmes modernes, qui ont été conçus avant tout pour la médecine d'urgence en dehors des hôpitaux, utilisent deux tuyaux que l'on peut bloquer facultativement. Ils permettent de réaliser de façon sûre une intubation aveugle, car elle peut s'avérer nécessaire dans le cas de blessés graves coincés et difficilement accessibles.

[modifier] Apprentissage de l'intubation

À un grand nombre de médecins l'intubation pose de grands problèmes, surtout du fait que, si elle est très importante dans le traitement des apnées, beaucoup d'entre eux ne s'y sont pourtant pas exercés suffisamment. Pour beaucoup de médecins qui travaillent en hôpital, les occasions de la pratiquer en cas d'urgence sont plutôt rares, alors qu'il est très important d'en maîtriser la technique en cas de besoin. Pour cette raison, dans beaucoup de cliniques une équipe se tient prête pour les réanimations réalisées de façon générale par anesthésie ou en service de réanimation.

Pour réussir une intubation, il faut des entraînements réguliers qui peuvent se faire, par exemple, sur des mannequins dans le département d'anesthésie, ou sur des cadavres. (Se servir de cadavres pour l'apprentissage peut paraître moralement choquant, c'est pourtant nécessaire en médecine puisque cela aide le progrès des connaissances et permet de sauver la vie d'autres personnes. Il est vrai qu'un tel usage des corps de personnes décédées ne devrait se faire que s'il y a un consentement ante mortem.) Évidemment plusieurs fabricants proposent des mannequins d'exercice, mais ils ne peuvent pas reproduire toujours de façon parfaitement fidèle, les situations des voies respiratoires qui sont souvent très différentes.

Il est important aussi que l'équipe chargée du tube agisse calmement, dispose d'une bonne hauteur de travail, d'une bonne vision au moyen d'un Laryngoscope, d'une possibilité d'évacuation efficace, d'une position suffisamment reposante pour le malade, et reçoive l'aide d'auxiliaires formés.

[modifier] Complications

Une complication dangereuse est l'intubation œsophagienne non reconnue qui, si elle n'est pas découverte à temps, a une issue mortelle : l'estomac étant insufflé au lieu du poumon, le patient meurt étouffé. On la craignait lors du mesurage de routine du gaz carbonique expiratoire. A présent, cette mauvaise intubation n'arrive que lorsqu'on ne suit pas le monitorage standard. Si le médecin se rend compte que l'intubation est mauvaise, il reste la possibilité d'introduire un deuxième tube à côté de celui qui est mal engagé. Il faut cependant être prudent, il existe une petite possibilité de confusion.

Une mauvaise intubation aboutit à une complication surtout quand il est impossible d'insuffler autrement le patient d'une façon suffisante : « Can't intubate, can't ventilate ». Surtout, après une mauvaise intubation, les voies respiratoires peuvent être gênées par des gonflements et des hémorragies. Aussi, pour l'intubation de routine (par exemple lors d'une l'anesthésie), un plan de rechange est toujours prévu pour un cas difficile. Le plus souvent on met à disposition une voiture spéciale avec du matériel pour intubation difficile.

Une complication à craindre est ce qu'on appelle l'aspiration. Chez des patients avec les voies respiratoires normales et un risque d'aspiration accru, on pratique une ISR (Induction en séquence rapide), avec le danger supplémentaire de blesser les cordes vocales.

Si le tube est poussé trop loin, il se peut que seul un poumon soit ventilé ; il s'agit alors d'une intubation endobronchiale accidentelle. Généralement, en raison de la forme de la bifurcation, c'est la bronche souche droite qui est intubée. De fait, ce problème se révèle facilement par auscultation au stéthoscope, et en ce cas on retire le tube autour de un à deux centimètres.

Si la respiration artificielle se prolonge pendant quelque temps, la pression du ballonnet peut occasionner des nécroses ou des ulcérations des muqueuses de la trachée. Aussi est-il habituel, dans les services de réanimation de surveiller la pression du ballonnet.

Il est plus rare qu'il faille enlever des dents de la mâchoire supérieure au moyen du laryngoscope. En outre, l'irritation du parasympathique, qui est une partie du système nerveux végétatif, peut occasionner par réflexe dans des cas très rares un arrêt respiratoire, voire un arrêt cardiaque. Si la narcose ou l'inconscience n'est pas suffisamment profonde, le danger de vomissement se présente pendant l'intubation. C'est pourquoi le patient doit rester à jeun quand des narcoses sont prévues. Dans la médecine d'urgence, un sédatif local est placé sous forme de gel (Xylocaïne) autour du tube pour empêcher l'envie de vomir.