Anomalie d'Ebstein
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L' anomalie d'Ebstein, également dénommée "malformation d'Ebstein" est une cardiopathie congénitale rare caractérisée par un défaut de la formation de la valve tricuspide qui sépare l'oreillette droite du ventricule droit.
Normalement, la valve tricuspide est constituée de trois feuillets (septal, antérieur et postérieur), insérés sur l'anneau auriculo-ventriculaire et s'ouvrant sensiblement dans le même plan que la valve mitrale, son homologue située entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche.
Dans la malformation d'Ebstein, l'ouverture des feuillets septal et postérieur est déplacée vers la pointe du ventricule droit, à une distance plus ou moins grande de l'anneau auriculo-ventriculaire et il s'associe habituellement un certain degré de malfomation du 3° feuillet antérieur. Cette anomalie résulte d'un défaut de clivage de la valve au cours de la vie fœtale. Pour plus de détail, consulter ci-dessous le paragraphe consacré à l'embryologie de cette malformation.
En plus de cette anomalie d'implantation, la valve tricuspide malformée est le siège d'une fuite (insuffisance tricuspide) quasiment constante mais d'intensité variable. Dans 1/4 des cas, il s'y associe un rétrècissement valvulaire.
Cette anomalie est responsable d'une modification de l'anatomie fonctionnelle du cœur droit. Normalement, l'oreillette droite (OD) et le ventricule droit (VD) se contractent successivement, la contraction de l'oreillette se produisant alors que la valve tricuspide est ouverte, celle du ventricule droit après qu'elle s'est fermée, pour éviter un reflux de sang dans l'oreillette. L'implantation trop basse de la valve tricuspide modifie la répartition des cavités. L'oreillette droite est dilatée, formée de l'oreillette normale et de la partie proximale du ventricule droit (portion "auricularisée" - VDa sur le schéma). Cette oreillette a une cinétique anormale, avec une double contraction se produisant aux temps auriculaire et ventriculaire du cycle cardiaque. Le ventricule droit est quant à lui de dimensions réduites, au prorata de l'importance du déplacement de la valve tricuspide.
Dans un tiers à la moitié des cas, d'autres malformations cardiaques lui sont associées:
- les plus fréquentes sont :
- La présence d'une communication inter-auriculaire (CIA sur le schéma) ou d'un foramen ovale perméable (voir Circulation fœtale), observée dans 50% des cas au moins, (90% pour certains auteurs) et qui modifie profondément la symptomatologie en transformant l'anomalie d'Ebstein en cardiopathie cyanogène par passage anormal de sang de l'oreillette droite dans l'oreillette gauche.
- La persistance de voies de conduction électrophysiologiques anormales entre les oreillettes et les ventricules, qualifiées également de "voies accessoires", suceptibles de se traduire par un Syndrome de Wolff-Parkinson-White sur l'ECG et de provoquer des troubles du rythme cardiaque (25% des cas au moins).
- Une sténose pulmonaire, qui aggrave considérablement le pronostic.
Dans les associations plus rares, signalons celle d'une anomalie d'Ebstein et d'une transposition corrigée des gros vaisseaux, deux malformations pourtant exceptionnelles.
- Remarque importante : Il faut préciser que l'anomalie d'Ebstein est loin d'être univoque. Lorsque le défaut de clivage est minime, elle est souvent méconnue car sans aucun retentissement, le cœur fonctionnant dans des conditions quasi normales. A l'opposé, dans les formes majeures, la cavité ventriculaire droite est extrèmement réduite et incapable d'assurer la fonction qui lui est normalement dévolue. Entre ces deux extrêmes, tous les intermédiaires sont possibles.
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[modifier] Fréquence et facteurs favorisants
Cette malformation est rare, de l'ordre de 1 à 2 pour 100 000 naissances. Elle représente environ 0,5% de l'ensemble des cardiopathies congénitales.
Il n'y a pas d'anomalie génétique spécifiquement liée à cette malformation et le plus souvent, le caryotype des sujets atteints est normal.
Certains médicaments ou toxiques sont incriminés à l'origine de cette anomalie : La prise de lithium pendant le premier trimestre de la grossesse augmenterait le risque, selon un facteur variable selon les auteurs mais pouvant atteindre 400 pour Weinstein & col.[1]; un traitement maternel par benzodiazépine; une exposition maternelle aux vernis.
[modifier] Embryologie
Normalement, l'appareil valvulaire tricuspide se forme par libération progressive de la couche interne du myocarde primitif, le clivage se faisant de la pointe du ventricule vers l'anneau valvulaire. La valve antérieure est totalement individualisée trés précocément (embryon de 16 mm) alors que les feuillets postérieur et septal (ou médian) ne le sont que plus tardivement, après 3 mois.
La maladie d'Ebstein est la conséquence d'un défaut plus ou moins complet de ce clivage, qui n'atteint pas l'anneau. Le développement de perforations qui donnent lieu normalement à la formation des cordages et muscles papillaires est incomplet ou absent, d'où le caractère redondant de la valve.
[modifier] Diagnostic
[modifier] Anténatal
[modifier] Aspects échographiques avant la naissance
Le diagnostic peut être soupçonné sur l'incidence dite "des 4 cavités". Celle ci permet d'analyser en particulier l'oreillette et le ventricule gauches (OG - VG), l'oreillette et le ventricule droits (OD - VD) et la position des valves mitrale (Mi) et tricuspide (Tr).
L'attention est attirée par une dilatation apparente de l'oreillette droite et l'impossibilité de visualiser, comme normalement, un appareil valvulaire tricuspide "symétrique" de l'appareil mitral. Cet appareil tricuspide est en fait retrouvé dans le ventricule droit, plus ou moins proche de son apex (pointe). Il est souvent difficile à distinguer de la "bandelette modératrice", structure musculaire physiologique traversant le ventricule droit.
L'examen en doppler-couleur permet d'apprécier l'existence et l'importance de la fuite valvulaire presque constamment associée.
- A titre pronostique, et outre l'importance du déplacement de la valve, l'examen recherche d'autres anomalies associées, en particulier :
- une voie d'éjection pulmonaire hypoplasique ou atrétique,
- une communication interventriculaire,
- des anomalies du cœur gauche,
- ...
[modifier] Gestion de la grossesse
[modifier] Prise en charge du nouveau-né
[modifier] Postnatal
[modifier] Traitement
[modifier] Devenir des enfants
[modifier] Conseil génétique
L'anomalie d'Ebstein n'est pas associée à une anomalie chromosomique spécifique. Quelques formes familiales ont été décrites. Il n'y a pas de conseil génétique spécifique à cette cardiopathie.
[modifier] Anecdotes
Pour la petite histoire, la première description date de 1866, faite par Wilhelm Ebstein (médecin allemand) lors de l'autopsie d'un ouvrier agé de 19 ans qui présentait une dyspnée, une cyanose et des palpitations depuis sa plus tendre enfance. Il faudra attendre 1949 pour que soit posé le premier diagnostic du vivant du malade. En 1958, Hernandez & coll décrivent une méthode diagnostique basée sur l'enregistrement simultané des pressions et de l'ECG endocavitaire. Ce procédé permet de mettre en évidence 3 "chambres" successives : le VD fonctionnel (Pression et ECG de type ventriculaire), le ventricule atrialisé (Pression auriculaire et ECG ventriculaire), l'OD proprement dite (pression et ECG de type auriculaire).
[modifier] Sources
[modifier] Références
- ↑ Weinstein MR. The International Register of Lithium Babies. Drug Information J 1976;10:94-100
