Amalgame dentaire

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En dentisterie, amalgame désigne un matériau utilisé pour obturer les caries qui se forment dans les dents après que leur partie cariée ait été nettoyée. Bien qu'encore appelé "plombage", l'amalgame dentaire ne contient plus de plomb depuis qu'on en a plus clairement et scientifiquement démontré la haute toxicité. Il a été remplacé par un amalgame à base de mercure, dont l'inocuité est discutée.

Il semble que les amalgames soient très anciens, puis qu'on en trouve des traces fossiles sur des dents d'hommes préhistorique (probablement des goudrons ou résines enfoncées dans un trou foré à l'aide des outils qui étaient utilisés pour forer les perles ou coquillages.

Les plombages sont apparus pour la première fois en Chine au IV^e siècle av. J.-C.. Cependant, ce n'est qu'à partir de 1850 que son usage se répand. Au cours du XIX^e siècle, l'amalgame au mercure remplace progressivement l'amalgame à base d'or aux États-Unis d'Amérique.

Leur composition varie selon les types d'amalgame et les époques.

[modifier] Composition

L'amalgame est constitué de plusieurs métaux en proportions variables :

mercure : permet la plasticité du matériau lors de sa mise en place. Il représente 50% de la masse.
argent : c'est le métal majoritaire après le mercure (30 % de la masse)
cuivre
étain
zinc (pas toujours présent)
Autres métaux : ils sont ajoutés par les fabricants mais non révélés (secret de fabrication) pour améliorer le temps de prise ou les propriétés mécaniques finales du mélange. Certains amalgames contiennent du béryllium (métal toxique et très réactif).

[modifier] Amalgames au mercure

Un amalgame traditionnel est formé d'un mélange de mercure liquide et d'autres métaux en poudre : argent, étain, zinc. Ce mélange conduit à un matériau final très performant pour obturer les dents cariées.

L'amalgame traditionnel est un alliage ternaire de mercure (env. 50%), d'argent et d'étain. Les alliages actuels comportent aussi souvent un peu de cuivre, de zinc voire de palladium. Le pourcentage de mercure dans ces nouveaux alliages descend à 40-45%.

On distingue trois étapes dans la formation d'un nouvel amalgame :

La trituration : imprégnation du mercure liquide dans les métaux en poudre,
L'amalgamation : réaction chimique du mercure sur les métaux,
La cristallisation du matériau final.

[modifier] Toxicité

Les amalgames ont été régulièrement mis en cause ces dernières décennies notamment en raison du mercure qu'ils contiennent.

Le mercure est en effet un métal volatil à température ambiante, mais aussi un métal très réactif dans les organismes vivant, plus ou moins selon différents facteurs (température, acidité, forme chimique, absence ou présence d'oxygène, etc.). Il peut se lier aux molécules organiques constituant la cellule vivante (acides nucléiques, protéines...) et modifier leur structure ou inhiber leurs activités biologiques, même à très faible dose.

La plupart des études récentes disponibles concluent à une absence de nocivité ou à un risque très faible. Cependant la toxicité ou la non-toxicité des faibles doses, ou les effets synergiques étant particulièrement difficile à établir un doute peut subsister.

Le relargage de vapeurs de mercure a lieu lors de la mise en place et aussi lors de la dépose des amalgames qui sont aujourd'hui plus sécurisés (aspiration des vapeurs, conservation sécurité des déchets), mais il peut arriver qu'un morceau d'amalgame se détache et soit avalé, et qu'exceptionnellement il soit bloqué dans l'appendice, avec risque de production (faible mais chronique) de méthylmercure toxique et bioaccumulable. Sont également démontrés des effets électriques ou électrogalvanisme buccal (déplacement d'ion suite à un effet anode-cathode dû à la présence dans la bouche de matériaux différents (dent en or, en argent, broches, etc.). Mâcher fréquemment du chewing-gum si l'on a beaucoup de plombages est aussi une cause d'élévation du taux de mercure dans la bouche.

Il semblerait que l'apport supplémentaire de mercure lié aux plombages reste faible : on a parlé d'environ 10 µg/jour, ce qui est beaucoup plus faible que ce que peut apporter l'alimentation. La plupart des études toxicologiques estiment que comparée à l'ingestion moyenne due à l'alimentation (le mercure est de plus en plus présent dans certains poissons notamment thon, marlin, et espadon..), le risque pouvant être imputé aux amalgames dentaires semble faible eu égard aux avantages qu'ils procurent. D'autres estiment que le contact permanent avec la dent, la gencive, la salive, dans un milieu parfois acide, et anaérobie (sous l'amalgame) peut - au moins pour certains patients - poser problème. Pour cette raison, la dentisterie holistique les bannit de son arsenal thérapeutique.

La dentisterie ne dispose pas actuellement d'un matériau alternatif procurant les mêmes avantages et facilité de pose. Et les autres matériaux existants n'ont pas été testés à long terme et ils ne sont pas exempts de risques (par exemple, risque d'allergie aux composites dentaires).

La dégradation des plombages ne libère pas de mercure organique (forme la plus toxique du mercure). L'apport supplémentaire de mercure peut être plus important dans certaines situations :

Si le plombage n'a pas été poli, la surface de contact plombage/salive est alors beaucoup plus importante (on a parlé d'un facteur 100), de mêmes pour les rejets.
Lorsque plusieurs alliages métalliques différents coexistent dans la même bouche, des phénomènes d'électrogalvanisme sont susceptibles d'accélérer la corrosion. Il convient de limiter le polymétallisme.
Les rejets dépendent également du comportement du porteur : ils sont plus importants si l'alimentation est acide ou lors de la mastication de chewing-gum.

La question du devenir du mercure aspiré ou ventilé, ou envoyé à l'égout a été posée. Depuis 2002, les installations dentaires doivent être équipées d'un récupérateur d'amalgame, système qui filtre les débris pour éviter leur rejet dans les nappes phréatiques.^{[contexte nécessaire]}

Enfin, se pose le problème du devenir du mercure après la mort du patient.

La décomposition du cadavre peut engendrer un milieu favorable à la production de méthylmercure et/ou au relarguage de mercure.
la crémation qui est un phénomène en fort développement est cause du rejet dans l'atmosphère de quantités très significatives de mercure gazeux. Il est en effet fréquent que le corps incinéré ait de 5 à 10 plombages.

Par mesure de précaution, il est maintenant obligatoire d'utiliser des capsules prédosées en mercure pour la fabrication des amalgames dentaires. De plus, de manière à limiter les rejets de mercure dans l'environnement, en France, un arrêté du 30/03/1998 impose aux dentistes de séparer les déchets d'amalgames dentaires des autres.

Le doute sur la toxicité de l'amalgame, couplé au risque environnemental lié à la présence de mercure, a conduit certains pays de l'Europe (Allemagne, Autriche, Suède, Danemark) à limiter son emploi^[1]. Un groupe d'experts suédois, chargé d'étudier les risques des amalgames dentaires sur la santé, conclut : "Pour des raisons médicales, l’amalgame devrait être supprimé des soins dentaires dès que possible"^{[réf. nécessaire]}. La Russie et le Japon ont respectivement interdit l'usage d'amalgames dentaires au mercure en 1975 et 1982^{[réf. nécessaire]}. Depuis le 1^er janvier 2008, la Norvège a interdit l'utilisation du mercure pour toutes applications (et notamment dans les amalgames dentaires)^[2].

[modifier] Propriétés

Avantages :
- Grande résistance mécanique et bonne étanchéité impliquant une pérennité dans le temps (parfois plus de 20 ans)
- Cariostatique (car bactériostatique)
- Facilité de manipulation et rapidité de pose
- Coût faible et remboursement intégral par la sécurité sociale (en France)

Inconvénients :
- Plus dur que la dent (risque de fracture de la dent en cas de reconstitution de volume important).
- Inesthétique
- Toxicité (libération de mercure, électrogalvanisme buccal)
- Technique de pose. Contrairement aux solutions alternatives, ils sont posés en contre-dépouille (cavité à base élargie), ce qui oblige généralement à creuser un peu la cavité.

[modifier] Alternatives

Aucun matériau n'offre une solution parfaite de remplacement de l'amalgame. Il faut savoir choisir le plus adapté en fonction de chaque cas et des possibilités financières du patient.

Extraction : Une alternative à bas coût est d'extraire la dent porteuse de l'amalgame.

Couronne : Sur une dent dévitalisée, une couronne peut être réalisée. Cependant, cette solution n'est que très imparfaite sur le plan de biocompatibilité car les alliages métalliques qui entrent dans la composition de nombreuses couronnes posent des problèmes de toxicité analogues à ceux de l'amalgame, surtout s'ils contiennent des métaux allergisants comme le nickel, le béryllium, le palladium, etc . De ce point de vue, seules les couronnes en céramique renforcée (zircone) offrent une alternative intéressante.

Composites : Encore appelés résines, les composites dentaires ont été largement employés pour remplacer l'amalgame. Cependant, leur emploi se limite à des cavités peu profondes et peu étendues car ils sont toxiques pour la pulpe (ou nerf) et offrent une résistance mécanique plus faible que celle d'un amalgame. Un composite volumineux se rétracte et se fissure rapidement sous l'effet des forces de mastication, générant à terme une reprise de carie impliquant trop souvent de dévitaliser et de couronner la dent.

Les inlays : Obturations réalisées au laboratoire de prothèse à partir d'une empreinte, les inlays-onlays sont la seule alternative valable en cas d'obturation volumineuse. Ils sont réalisés en métal, en céramo-métal, en céramique pure ou en résine cuite. Leur coût élevé et leur faible remboursement limite leur emploi.

Bien que ne présentant pas la toxicité du mercure, ces solutions alternatives posent d'autres problèmes. Elles tendent par exemple parfois à se rétracter au cours du temps, ce qui conduit à un manque d'étanchéité du matériau. Ou elles peuvent provoquer des allergies ou des intolérances.

Le choix du matériau d'obturation reste donc un acte professionnel du dentiste ou du médecin stomatologiste.