Lupus érythémateux disséminé

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Lupus érythémateux disséminé

CIM-10 :

M32

Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie systémique, c'est-à-dire touchant plusieurs organes, du tissu conjonctif, qui se manifeste différemment selon les individus. L'adjectif associé est lupique.

Sa présentation est polymorphe, avec des atteintes articulaires ou musculaires, des manifestations cutanées, des atteintes rénales, mais aussi des problèmes sanguins, une inflammation au niveau des poumons ou du cœur et des atteintes neurologiques ou psychiatriques, de la fièvre. Ces atteintes sont souvent accompagnées d’une fatigue latente ou passagère, d'un amaigrissement et d'une irritabilité. Cette hétérogénéité de symptômes rend le diagnostic parfois difficile : le lupus est polymorphe et particulier à chaque individu, sexe et classes d'âges. L'évolution est conditionnée par les atteintes rénales et cérébrales du LED. On constate cependant un recul de l'activité de cette maladie, pour les femmes, après la ménopause.

Quelques affections cousines sont parfois associées au lupus, tels que le syndrome de Raynaud ou le syndrome de Goujerot-Sjögren.

Sommaire 1 Épidémiologie 2 Étiologie (Causes et facteurs favorisants) 3 Mécanisme de la maladie 4 Les manifestations du lupus érythémateux disséminé 4.1 Les premières manifestations 4.2 Manifestations articulaires 4.2.1 Arthralgies 4.2.2 Arthrites vraies 4.2.3 Manifestations plus rares 4.3 Manifestations cutanées 4.4 Manifestations neurologiques 4.4.1 Manifestations déficitaires centrales 4.4.2 Manifestations psychiatriques 4.5 Manifestations respiratoires 4.6 Manifestations digestives 4.6.1 Signes gastro-intestinaux 4.6.2 Atteintes hépatiques 4.7 Manifestations rénales 4.7.1 Ponction-biopsie rénale 4.8 Manifestations hématologiques (concernent les trois lignées) 4.9 Manifestations vasculaires 5 Pronostic 6 Divers 7 Notes et références

[modifier] Épidémiologie

Neuf femmes sont touchées pour un homme. Sa prévalence est d'environ 40 cas pour 100 000 habitants^[1]. Elle est cinq fois plus élevée chez les personnes de couleur noire^[2].

Il touche principalement la femme jeune entre 20 et 40 ans et est exceptionnel avant l'âge de 7 ans.

[modifier] Étiologie (Causes et facteurs favorisants)

Les causes restent inconnues.

Certains médicaments (procaïnamide, quinidine, hydralazine) peuvent donner des syndromes lupiques se limitant à des atteintes articulaires et cutanée.

L'exposition au soleil est un facteur typiquement favorisant des poussées de la maladie.

Une infection récente avec le Virus d'Epstein-Barr pourrait jouer un rôle dans le déclenchement de la maladie^[3].

Il existe également un facteur génétique, avec une concordance chez les vrais jumeaux près de quatre fois supérieure que chez les faux jumeaux^[4]. De même, certains groupes HLA sont plus fréquemment retrouvés^[1], ainsi que des déficits en certains facteurs du complément.

[modifier] Mécanisme de la maladie

Le lupus érythémateux disséminé est principalement une maladie auto-immune : des anticorps spécifiques de molécules du soi sont produits par le système immunitaire de l'individu malade. Ces molécules reconnues anormalement comme étrangères sont issues :

• des nucléosomes
• des spliceosomes (utiles dans l'épissage alternatif)
• d'un complexe ribonucléoprotéique cytoplasmique.

Ces entités cellulaires sont présentes chez la quasi-totalité des cellules et par conséquent susceptibles d'être détectées lorsqu'une cellule est lysée. Cela conduit en retour à la destruction d'autres cellules environnantes, provoquant ainsi les symptômes évoqués et faisant la gravité de la maladie.

Les raisons de la prédominance féminine nette de la maladie ne sont pas claires même s'il existe une influence hormonale comme témoignent les poussées plus fréquentes de lupus chez les femmes ménopausées aynt un traitement hormonal substitutif^[5].

[modifier] Les manifestations du lupus érythémateux disséminé

[modifier] Les premières manifestations

La première poussée apparaît souvent après un événement particulier : stress, grossesse, prise de médicaments, exposition au soleil, qui amène généralement la personne à faire une relation de cause à effet. En fait ces événements servent de révélateur à une maladie qui existait déjà.

Les symptômes ne sont pas spécifiques du lupus, ils peuvent faire penser à d’autres maladies. Étant donné l’extrême polymorphisme, le diagnostic est souvent difficile. Il ne sera fait qu’après un interrogatoire minutieux et des examens de sang. On utilise les critères de l’Association des rhumatologues américains (ARA).

Quatre de ces critères doivent être présents pour affirmer un diagnostic de lupus. Ils sont présents dans 96 % des LED :

1. éruption sur le visage en aile de papillon,
2. éruption du lupus discoïde,
3. photosensibilité,
4. ulcérations buccales ou nasopharyngées,
5. polyarthrite non érosive,
6. pleurésie ou péricardite,
7. néphropathie : protéinurie > 0,5 g/24 h ou cylindrurie,
8. crises comitiales ou psychose,
9. atteintes hématologiques : Anémie hémolytique ou leucopénie < 4000/mm³ ou lymphopénie < 1500/mm³ ou thrombopénie < 100 000/mm³,
10. anomalie immunologique : présence de cellules LE (cellules de Hargrave) ou anticorps anti-ADN natifs ou anticorps anti-sm ou fausse sérologie syphilitique positive,
11. présence d’un taux élevé anticorps antinucléaires.

[modifier] Manifestations articulaires

Les manifestations rhumatologiques révèlent la maladie une fois sur deux et sont presque constantes au cours de l’évolution (90 % des cas).

[modifier] Arthralgies

25 % des manifestations rhumatologiques sont des simples arthralgies (douleurs articulaires), d'horaire inflammatoire (surtout au repos et relativement calmée après une mobilisation de l'articulation). Elles sont migratrices et transitoires.

[modifier] Arthrites vraies

Dans 75 % des cas, ce sont des arthrites vraies, associant douleurs de l'articulation et signes inflammatoires (rougeur, chaleur locale augmentée, augmentation de volume de l'articulation), d'évolution variable. Ce peut être une oligo ou polyarthrite aiguë fébrile, parfois bilatérale et symétrique, mais qui est le plus souvent asymétrique. Elle peut être aussi subaiguë ou chronique. Les arthrites sont contemporaines ou non d'une atteinte d'autres organes (reins, cerveau…).

Le lupus se distingue de la polyarthrite rhumatoïde par son caractère peu ou pas destructeur, les déformations articulaires sont secondaires aux lésions capsulo-ligamentaires du rhumatisme de Jaccoud avec déformations des mains réductibles, sans destruction articulaire.

Si le premier signe est une monoarthrite destructrice, il faut toujours évoquer une infection.

Les articulations le plus souvent touchées sont :

• les articulations métacarpo-phalangiennes (au niveau des doigts) ;
• les articulations interphalangiennes proximales (base des doigts) ;
• le carpe (poignet) ;
• les coudes ;
• les genoux ;
• les chevilles.

[modifier] Manifestations plus rares

Il existe d'autres manifestations rhumatologiques, plus rares :

• ténosynovites (atteinte inflammatoire des tendons musculaires) des muscles fléchisseurs, avec compression du nerf médian dans le canal carpien,
• ostéonécroses (destruction de l'os) par atteinte vasculaire spécifique et favorisées par la corticothérapie,
• manifestations musculaires (simples douleurs musculaires pouvant être accompagnées de phénomènes inflammatoires), où il convient de faire la part entre la maladie lupique, l’atrophie (diminution de la masse musculaire) liée à l’impotence et les conséquences du traitement par les corticoïdes. Le diagnostic est fait par le dosage des enzymes musculaires (CPK, aldolase… , l'électromyogramme, voire un prélèvement d'un morceau de muscle pour analyse (biopsie).

[modifier] Manifestations cutanées

Elles sont fréquentes dans (80 %) des cas et révélatrices dans 25 %, elles peuvent précéder les autres manifestations de plusieurs années. Leurs caractères histologiques (c'est-à-dire, en microscopie) peuvent être évocateurs ou non de lupus. Ces manifestations sont caractérisées par leur photosensibilité, préférentiellement sur les zones exposées : les lésions sont exacerbées par une exposition au soleil. Le lupus ainsi diagnostiqué est gênant mais souvent de moins grande gravité que celui où il n'y a pas d'atteinte de la peau.

Il peut exister également des ulcérations des muqueuses, notamment buccales et nasales.

[modifier] Manifestations neurologiques

Elles sont relativement fréquentes (30 à 60 %), parfois révélatrices. Elles peuvent ne s'accompagner d'aucun signe pour le patient et sont alors découverte lors d'un examen du cerveau (IRM par exemple). On parle parfois de neuro-lupus.

Elles se manifestent parfois par de simples maux de tête qu'il ne faut pas négliger. Elles correspondent le plus souvent à des lésions de vascularite (atteinte inflammatoire des vaisseaux avec risque d'occlusion de ces derniers par thrombose). Toute manifestation neurologique centrale impose la recherche d’un syndrome des antiphospholipides ou « SAPL ». Des convulsions, généralisées le plus souvent ou focalisées, peuvent révéler la maladie, apparaissant plusieurs années avant toute autre manifestation. Parfois la maladie peut entraîner l'apparition d'un tableau psychiatrique à type de dépression ou de psychose ou des mouvements anormaux irrépressibles (chorée lupique).

La difficulté du diagnostic tient à la distinction entre le neuro-lupus et un état réactionnel à la maladie, ou à une complication du traitement (infection par exemple).

[modifier] Manifestations déficitaires centrales

Elles peuvent correspondre à une paralysie : (hémiplégie lorsqu'elle concerne le côté droit ou gauche, monoplégie si elle concerne qu'un petit territoire précis, ou paraplégie lorsqu'elle intéresse les deux membres inférieurs) ou un syndrome méningé (l'analyse du liquide céphalo-rachidien par ponction lombaire révèle alors le plus souvent un liquide riche en lymphocyte et sans germe retrouvé : méningite lymphocytaire aseptique). Il faut toujours rechercher une complication infectieuse comme une tuberculose ou une mycose.

Rarement, ces manifestations pourront être

• des mouvements anormaux (chorée),
• des troubles de la conscience,
• un trouble de la parole ( aphasie),
• des syndromes encéphalitiques,
• une paralysie de certains nerfs crâniens (faciale, oculomotrice),
• des atteintes des nerfs périphériques (diagnostiquées par l'électromyogramme).

[modifier] Manifestations psychiatriques

Elles sont fréquentes et correspondent à :

• des troubles de l'humeur,
• un syndrome confusionnel,
• une bouffée délirante aiguë,
• des manifestations psychotiques.

[modifier] Manifestations respiratoires

L'atteinte des plèvres est fréquentes (30 à 40 %) parfois révélatrices. Elle peut se manifester par un épanchement uni ou bilatéral. Le prélèvement du liquide pleural par ponction montre un liquide riche en protéine (exsudatif) avec présence de nombreux lymphocytes. Une origine lupique est évocatrice s'il est associé à une atteinte du péricarde, enveloppe entourant le cœur.

Le parenchyme pulmonaire peut également être atteint de manière souvent silencieuse à part, parfois, de simples anomalies auscultatoires. Des examens complémentaires sont alors nécessaire pour en faire le diagnostic : radiographie pulmonaire, scanner…

Les manifestations peuvent être également à type de toux, d'essoufflement, crachats de sang (hémoptysies) pouvant aller jusqu'à l'hémorragie intra-pulmonaires gravissime.

La radiographie pulmonaire et surtout le scanner montrent des images d'infiltrats bilatéraux non systématisés (c'est-à-dire dont la topographie ne correspond pas à la segmentation du poumon), atélectasies en bandes (correspondant à une condensation d'un segment du poumon), épanchement pleural.

Les explorations fonctionnelles respiratoires montrent une diminution de la capacité de diffusion de l'oxyde de carbone évocateur d'un syndrome dit interstitiel surtout s'il est associé à un syndrome de Goujerot-Sjögren.

Ces atteintes réagissent le plus souvent bien au traitement par corticoïdes.

Il faut toujours penser à une pneumopathie infectieuse (par germes opportunistes) et à une embolie pulmonaire, ces complications étant plus fréquentes chez le patient porteur d'un lupus.

Il peut exister une hypertension artérielle pulmonaire soit primitive, soit secondaire à des embolies pulmonaires répétées.

[modifier] Manifestations digestives

Il faut toujours penser à un effet secondaire des anti-inflammatoires donnés en traitement du lupus (ulcère gastro-duodénal ou gastrite).

Certaines atteintes sont graves, surtout lorsque le diagnostic est difficile et tardif. C'est le cas de l'atteinte des artères à visée digestive (vascularite mésentérique) pouvant se compliquer d'un tableau d'infarctus mésentérique.

[modifier] Signes gastro-intestinaux

Ils sont fréquents : perte de l'appétit, nausées, vomissements, douleurs abdominales, ascite (présence de liquides dans le péritoine)…

[modifier] Atteintes hépatiques

La taille du foie est fréquemment augmentée (hépatomégalie).

Une hépatite auto-immune est possible.

[modifier] Manifestations rénales

Elles sont fréquentes (estimée entre 35 et 55 % sur les paramètres biologiques usuels) — plus élevées si on tient compte des résultats lors de l'analyse microscopique (histologie) du tissu rénal après biopsie de ce dernier. L'intérêt de cet examen est important pour le diagnostic (fonction du type histologique) et surtout pour en évaluer l'évolution (pronostic) : localisation cardinale du lupus. Il n'existe cependant pas de bonne corrélation entre l'examen microscopique et les signes dont se plaint le patient.

Certaines anomalies sont révélatrices. Elles peuvent être multiples :

• présence de sang dans les urines (hématurie et/ou de leucocytes (leucocyturie avec formation de cylindres en microscopie),
• présence de protéines dans l'urine (protéinurie) révélant habituellement l'atteinte rénale. Cette protéinurie peut être suffisamment importante pour provoquer de la concentration sanguine en albumine avec formation d'oedèmes entrant dans le cadre d'un syndrome néphrotique, en règle impur (car associé à l'hématurie),
• hypertension artérielle ;
• insuffisance rénale.

[modifier] Ponction-biopsie rénale

La ponction-biopsie rénale (PBR) est toujours indiquée en cas de manifestations biologiques rénales. Elle doit être discutée dans tous les autres cas, et ce d’autant plus que le lupus est cliniquement et biologiquement sévère.

Son intérêt est diagnostique, pronostique et thérapeutique (distinction entre lésions actives, susceptibles de régresser sous traitement et lésions inactives irréversibles, chacune faisant l’objet d’un indice quantitatif).

Elle montre principalement des lésions glomérulaires, ou tubulo-interstitielles, plus rarement vasculaires.

La classification de l’Organisation mondiale de la Santé reconnaît actuellement six classes :

• Classe I : Glomérule normal en microscopie optique et immunofluorescence (< 5 %)
• Classe II : Glomérulonéphrite mésangiale pure (25 %) ; dépôts immuns dans le mésangium avec hypercellularité, signes biologiques discrets, bon pronostic.
• Classe III : Glomérulonéphrite segmentaire et focale (15 %) ; aux aspects précédents s’ajoutent des lésions nécrotiques et prolifératives d’une partie des capillaires de moins de 50 % des glomérules, dépôts immuns dans les capillaires de nombreux glomérules, clinique limitée souvent à une protéinurie modérée, évolution le plus souvent favorable, mais forme diffuse possible.
• Classe IV : Glomérulonéphrite proliférative diffuse (15 %) ; la plus fréquente et la plus grave, lésions identiques aux précédentes mais plus marquées, touchant la majorité des glomérules où sont retrouvés à des degrés divers : nécrose, prolifération de cellules mésangiales et endothéliales, dépôts endo-membraneux responsables du classique aspect en wire-loop des capillaires. En IF, dépôts granuleux diffus d’IgG, IgM, IgA, C1q, C3 et C4. Expression clinique marquée avec protéinurie et souvent syndrome néphrotique impur : hématurie microscopique, HTA et insuffisance rénale. Évolution variable selon l'activité des lésions et la sensibilité au traitement.
• Classe V : Glomérulonéphrite extra-membraneuse (15 %) ; paroi des capillaires glomérulaires épaissie de façon diffuse et régulière correspondant aux dépôts immuns. lésions isolées ou associées aux autres atteintes déjà décrites. Sans lésions prolifératives, l’expression sous forme d’un syndrome néphrotique sans HTA ni insuffisance rénale. évolution plutôt favorable, complication particulière: thrombose des veines rénales.
• Classe VI : Sclérose glomérulaire évoluée (< 5 %); l’apparition d’une insuffisance rénale terminale, le passage en dialyse s’accompagnent souvent d’une moindre évolutivité de la maladie lupique.

[modifier] Manifestations hématologiques (concernent les trois lignées)

L'anémie est très fréquente. Elle a plusieurs mécanismes :

• inflammatoire le plus souvent,
• hémolytique auto-immune (par attaque des hématies par auto-anticorps): le test de Coombs est positif de type IgG-complément,
• d’autre origine (insuffisance rénale, par déficit de fabrication par la moelle  : érythroblastopénie...),

Il peut existe une diminution des leucocytes (leucopénie) atteignant surtout les lymphocytes (lymphopénie à lymphocytes T) avec ou sans diminution des polynucléaires neutrophiles.

La numération des plaquettes sanguines peut montrer une diminution de ces dernières (thrombopénie). Son mécanisme est la destruction de celles-ci par auto-anticorps anti-plaquettaires et anticorps anti-phospholipides. Elle est dite « périphérique » car la moelle n'est pas en cause.

Ces atteintes sanguines peuvent précéder les autres signes de la maladie de plusieurs années.

L'évolution sous traitement par corticoïdes est variable.

L’association d’une anémie hémolytique auto-immune et d’une thrombopénie réalise le syndrome d'Evans.

[modifier] Manifestations vasculaires

Les manifestations cardiaques possibles à titre de péricardite (inflammation du péricarde enveloppant le cœur) ou endocardite dite de « Libmann Sachs ».

Outre les lésions de vascularite pouvant provoquer l'occlusion de différentes artères, le lupus peut se révéler par :

• un phénomène de Raynaud se manifestant par la survenue de crises douloureuses des doigts, survenant essentiellement lors de l'exposition au froid, qui prennent un aspect bleuté (cyanose): 20 % des malades en souffrent mais ce n'est que rarement le premier signe de la maladie (à l'inverse de la sclérodermie, autre maladie systémique, dont les premières manifestations sont souvent un syndrome de Raynaud).
• une hypertension artérielle (fréquence de 20 à 60 % selon les critères retenus) surtout si le patient souffre d'une atteinte rénale par glomérulopathie traitée par corticothérapie. Cette HTA peut devenir très sévère (on parle alors d' « hypertension maligne ») si le patient souffre de phénomènes thrombotiques intrarénaux (occlusion des vaisseaux rénaux par des caillots).

[modifier] Pronostic

La maladie était mortelle au bout de quelques années dans les années 50. La survie atteint actuellement plusieurs décennies dans la majeure partie des cas^[1]. Les causes de décès sont essentiellement infectieuse et lupique dans un premier temps, cardiaques et cérébrales pour les lupus plus âgés.

[modifier] Divers

Le code de cette maladie dans la classification internationale des maladies dans sa dixième version (CIM-10) est : M32

Chaque épisode de la série TV Dr House tourne autour d'une maladie difficile à identifier et vient toujours le moment où l'un des 3 médecins de l'équipe du docteur House lance « C'est un lupus ». Et pourtant, chaque fois c'est autre chose (excepté dans l'épisode 8 de la saison 4 : "I finally got my lupus" triomphe House lorsqu'il découvre que son patient est atteint de cette maladie.)

À l'âge de 45 ans, durant le Lupus L.A. Orange Ball, à Beverly Hills, le chanteur Seal a avoué qu'il est atteint du lupus depuis 20 ans. Le Lupus Research Institute a annoncé qu'une bourse de recherche au nom de Seal avait été mise en place et servirait à financer divers projets liés au lupus^[6].

[modifier] Notes et références

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