Diabète gestationnel
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Le diabète gestationnel représente tout état d'intolérance au glucose, quelle que soit sa sévérité, apparue au cours de la grossesse chez une femme sans diabète sucré connu antérieurement. Le diabète se définit par une glycémie veineuse à jeun supérieure à 1,26 grammes par litre de sang, à deux reprises. Mais, ici, c'est une simple intolérance au glucose qui doit être prise en charge. C'est une complication fréquente du diabète (environ 5 % des grossesses), et qui expose à des complications maternelles et fœtales potentiellement sévères. Il apparaît classiquement entre la 24e et la 28e semaine d'aménorrhée, correspondant à la sécrétion de l'hormone lactogène placentaire (HPL) par le placenta, responsable d'insulino-résistance chez la mère.
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[modifier] Facteurs de risque
- multiparité : si le risque de base est de 5 à 6% en France, il faut savoir que l'incidence grimpe à 19% chez les multigestes.
- Âge maternel supérieur à 35 ans, obésité (l'IMC > 25kg/m2).
- Antécédents familiaux de diabète de type 2
- Au cours des grossesses antérieures : antécédents personnels de diabète gestationnel, d'accouchement prématuré, de mort fœtale in utero inexpliquée, de macrosomie (nouveau né pesant plus de 3800 g), d'hydramnios (quantité excessive de liquide amniotique)
- Au cours de la grossesse : prise de poids excessive, hydramnios, macrosomie.
- Les femmes originaire d'Afrique du Nord, d'Asie ou des Antilles, sont également à risque accru.
[modifier] Dépistage du diabète gestationnel
Deux protocoles s'opposent, sans que la communauté scientifique ait encore tranché à ce jour (2004) :
[modifier] Test de O'Sullivan
- Il consiste à effectuer une glycémie une heure après l'ingestion de 50 grammes de glucose la patiente devant être à jeun
- En cas de glycémie inférieure à 1,3 grammes/litre, le test est négatif.
- En cas de glycémie comprise entre 1,3 et 2 grammes par litre, le test est positif et il faut pratiquer une hyperglycémie provoquée orale
- Pour une glycémie égale ou supérieure à 2 grammes par litre, le diabète gestationnel est avéré.
[modifier] Test de l'OMS
Le test de l'OMS est d'élaboration plus récente. Il se différencie du précédent par le fait qu'il ne nécessite qu'une étape : prise de 75 grammes de glucose, puis mesure de la glycémie veineuse à 2 heures : le test est positif (et le diabète gestationnel avéré) pour une valeur supérieure à 1,4 grammes/litre, sans nécessité de confirmation.
[modifier] Diagnostic par Hyperglycémie provoquée par voie orale
- La seconde étape du test consiste en une hyperglycémie provoquée per os (HGPO) avec 100 grammes de glucose, puis de mesurer la glycémie toutes les heures de H0 à H3. Les seuils pathologiques sont de >0.95g/l à H0, >1.8g/l à H1, >1.55 à H2, >1.4 à H3.
- Deux mesures de glycémie veineuse égale ou supérieure à ces seuils signent le diabète gestationnel
- Une mesure de glycémie veineuse égale ou supérieure à ces seuils signe l'intolérance au glucose
[modifier] Complications
Une augmentation modérée de la glycémie maternelle peut entraîner des complications foeto-maternelles. Ainsi, une glycémie à jeun située entre 0,95 et 1 g/L induit déjà une muliplication par 4 à 6 du risque de macrosomie, une multiplication par 10 du risque d'hyperinsulinisme[1].
[modifier] Complications fœtales, obstétricales et néonatales
- Prématurité
- Mort fœtale in-utéro (de cause mal comprise)
- Macrosomie, avec risque de dystocie des épaules (accouchement par voie basse où les épaules du fœtus font obstacle à la fin de l'accouchement : risque de lésions du plexus brachial, de fracture de la clavicule, de paralysie des membres supérieurs, de mort néo-natale par asphyxie). Ce risque est de 5% pour les femmes dont la glycémie se situe dans les niveaux les plus bas (moins de 0,75 g/L) mais de 27% quand elle est supérieure à 1 g/L (selon l'étude HAPO dévoilée au congrès de l'ADA en juin 2007).[2]
- Hydramnios
- Maladie des membranes hyalines (l'hyperinsulinisme fœtal ralentit la maturation pulmonaire et la synthèse de surfactant)
- Cardiomyopathie hypertrophique touchant le septum inter-ventriculaire
- Hypoglycémie néonatale
- Ictère néonatal
- Polyglobulie (par hypoxie chronique in utéro)
- Hypocalcémie
- Il n'y a pas de risque de malformations
[modifier] Complications maternelles
- Risque accru d'infection, en particulier urinaires (l'hyperglycémie favorise le développement des bactéries)
- Risque accru d'hypertension artérielle gravidique
- Hémorragie de la délivrance plus fréquente avec travail allongé.
[modifier] Complications tardives
- Pour la mère :
- Récidive de diabète gestationnel (50%)
- Développement d'un diabète de type 2 (50% de risque à 10 ans)
- Pour l'enfant : risque accru d'obésité et de diabète de type 2.
[modifier] Traitement
En préambule, il doit être souligné que le traitement du diabète gestationnel VRAI (à la différence d'une grossesse sur diabete préexistant, connu ou non) n'a pas fait la preuve d'une amélioration de la morbi_mortalité perinatale.
[modifier] Objectifs
Eviter la plupart des complications décrites ci dessus par un contrôle glycémique rigoureux
Éviter les conséquences néfastes de l'hyperglycémie chronique, et pour ce faire assurer une glycémie normale et stable, par un suivi rigoureux et une thérapeutique adaptée. Les objectifs glycémiques sont une glycémie à jeun inférieure à 0.95 g/l, et une glycémie post-prandiale (une heure 1/2 après la fin du repas) inférieure à 1,20 g/l.
[modifier] Moyens thérapeutiques
Le régime diététique est la mesure à entreprendre en premier, et qui est parfois suffisante lorsque elle est bien conduite. Elle consiste en un régime limité à 2000 calories par jour divisé en 3 repas et 2 collations, avec controle des sucre lents. On conseille un exercice physique modéré et adapté à la grossesse (marche, natation, gymnastique douce, etc.)
En cas d'échec, un traitement par metformine peut être proposé[3], eventuellement associé avec de l'insuline. Cette dernière peut être prescrite également seule en en cas d'échec du régime bien suivi (par 3 ou 4 injections quotidiennes).
[modifier] Surveillance obstétricale
Le suivi de la patiente et de sa grossesse doit être rigoureux, avec surveillance des glycémies sur sang capillaire (auto-mesure avant et après chaque repas) consignées sur un carnet, le dosage de l'HbA1c (hémoglobine glyquée, qui témoigne de la chronicité de l'hyperglycémie - voir glycation).
- Échographie toutes les deux à trois semaines
- Évaluation du bien-être fœtal toutes les semaines
- Dépistage de la macrosomie
- Programmation de l'accouchement par déclenchement du travail (seulement dans les cas extrêmes).
- Fond d'œil au debut de la grossesse et au 5è mois
Un dépisage ultérieur de diabète devra être proposé (6 à 8 semaines après l'accouchement). L'allaitement est conseillé tout particulièrement dans ce contexte.
[modifier] Références
- ↑ The HAPO Study Cooperative Research Group, Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes, N Eng J Med, 2008;358:1991-2002
- ↑ Dr Maia Bovard-Gouffrant, Changement de seuil glycémique en vue, Le Généraliste, 14.09.07)
- ↑ Rowan JA, Hague WM, Gao W et Als. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes, N Eng J Med, 2008;358:2003-2015
