Obésité

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Obésité

CIM-10 :	E66
CIM-9 :	278

L'obésité est l'état d'une personne possédant une masse adipeuse plus importante que la moyenne des individus. Cet excès de masse est réparti de façon généralisée dans les diverses zones grasses de l'organisme.

L'obésité a été reconnue comme une maladie chronique en 1997 par l'OMS. Cet organisation définit « le surpoids et l'obésité comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé ». Sa prévention est un problème de santé publique dans les pays développés. Elle peut avoir des répercussions importantes sur la santé de l'individu.

Cette maladie multifactorielle est considérée aujourd'hui par abus de langage comme une pandémie, bien qu'il ne s'agisse pas d'une maladie infectieuse.

Sommaire 1 Définition 1.1 L'indice de masse corporelle 1.2 Autres marqueurs 2 Quelques chiffres 2.1 Pays développés 2.2 Pays en voie de développement 3 Causes 4 Conséquences 5 Prévention 5.1 Les enfants sont les plus exposés 5.2 Exemples de politiques de prévention 5.2.1 Aux États-Unis 5.2.2 En France 5.2.3 En Belgique 6 Traitements 6.1 Non médicamenteux 6.1.1 Les régimes 6.1.2 L'activité physique 6.1.3 Le soutien personnalisé 6.2 Médicamenteux 6.3 Chirurgie bariatrique 6.3.1 Efficacité comparée des techniques 6.3.2 Importance d'un suivi ultérieur 6.3.3 Aspects économiques 7 Voir aussi 8 Iconographie 8.1 Notes 8.2 Bibliographie, filmographie 8.3 Articles connexes 8.4 Liens externes

[modifier] Définition

Les graisses (et autres lipides), tout comme les sucres (glucides), servent à stocker l'énergie dans le corps. Les sucres fournissent une énergie rapidement utilisable , les graisses permettent de stocker beaucoup d'énergie dans peu d'espace.

La graisse est stockée dans des cellules appelées lipocytes ou adipocytes. En cas de stock important, on distingue deux situations :

• le surpoids : les adipocytes stockent de plus en plus de graisse et grossissent ;
• l'obésité : lorsque les adipocytes arrivent à saturation, ils se multiplient.

Les évaluations courantes de l'obésité font intervenir la masse (que l'on appelle généralement de manière impropre le « poids ») et la taille : une personne qui pèse 100 kg n'aura pas la même corpulence si elle mesure 2 m plutôt que 1,60 m.

[modifier] L'indice de masse corporelle

Le principal indicateur de mesure utilisé est l'indice de masse corporelle (IMC). Il tient compte de la morphologie de l'individu même s'il peut être exceptionnellement biaisé dans le cas de sportifs avec une masse musculaire très importante.

Pour les adultes, l'indice de masse corporelle est égal à la masse (exprimée en kilogrammes) divisée par le carré de la taille de la personne (en mètre) :

exemple : 75kg : 1,75m²(=3.0625) = 24,49

• Un IMC entre 18,5 et 25 est considéré comme normal chez un adulte.
• Entre 25 à 30, on parle de surpoids (surcharge pondérale).
• Au-delà de 30, on parle d'obésité.
• De 35 à 40, on parle d'obésité sévère et, au-delà de 40, d'obésité morbide.

Il ne faut pas confondre cela dit l'I.M.C avec l'indice de masse graisseuse, qui lui ne prend pas mesure de la proportionnalité entre taille et poids mais simplement du taux de graisse et de muscle contenu dans le corps de l'individu.

On peut le calculer grâce à une balance spécifique à impédancemétrie ou bien par un calcul assez complexe basé sur les diamètres des bras, avant-bras, cuisses, fessiers et hanches. Un taux normal de graisse se situe entre 17 et 22 %. Toutefois, l'I.M.C. présente une variation non négligeable à l'échelle planétaire. La norme de l'I.M.C. se base principalement sur une population de type européenne. Cet indice n'est donc pas applicable à d'autres types de population. Les asiatiques, les africains ou encore les océaniens présentent des indices de masse corporelle différents de ceux des populations européennes.

On sait également aujourd'hui que l'I.M.C. n'est qu'un outil de mesure du rapport poids/taille et n'est pas suffisant pour évaluer un risque de morbidité chez la personne obèse.

[modifier] Autres marqueurs

Il existe également d'autres indicateurs de surpoids : le rapport tour de taille/tour de hanches. Il doit être inférieur à 1 chez l'homme et à 0,85 chez la femme.

Il faut aussi savoir que la masse de graisse se répartit différemment chez les hommes et les femmes. Elle représente 10 à 15 % du poids corporel de l'homme et 20 à 25 % du poids de la femme. Elle s'accumule généralement sur l'abdomen et le thorax chez l'homme, sur les hanches et les cuisses chez la femme.

Il ne faut pas confondre obésité et syndrome métabolique. En effet, pour être concerné par ce syndrome, il faut présenter trois des facteurs de risques suivants :

• un périmètre abdominal supérieur à 102 cm pour les hommes et 88 cm pour les femmes,
• une glycémie supérieure à 1,1 g/dl ou sous traitement,
• un taux de triglycérides supérieur à 150 mg/dl ou sous traitement,
• un taux de cholestérol HDL (bon cholestérol) inférieur à 40 mg/dl chez les hommes et 50 mg/dl chez les femmes (ou sous traitement),
• une tension artérielle supérieure à 13/8,5 ou sous traitement.

Il est donc possible de souffrir du syndrome métabolique sans être obèse, de même qu'on peut être obèse sans souffrir du syndrome métabolique.

[modifier] Quelques chiffres

En 2004, l'obésité avait touché 300 millions de personnes dans le monde. Selon le professeur Barry Popkin, de l'université de Caroline du Nord, ce chiffre serait de 800 millions en 2006^[1]

[modifier] Pays développés

Tableau statistique : surpoids et obésité dans quelques pays^[2]

pays	surpoids	obésité	population totale
États-Unis	193 millions (65,7 %)	89,8 millions (30,6 %)	300 millions
Mexique	64,8 millions (62,3 %)	25,1 millions (24,2 %)	104 millions
Royaume-Uni	37 millions (62 %)	13,7 millions (23 %)	59,7 millions
Australie	11,7 millions (58,4 %)	4,4 millions (21,7 %)	20,1 millions
République Slovaque	3,1 millions (57,6 %)	1,2 million (22,4 %)	5,4 millions
Grèce	6,3 millions (57,1 %)	2,4 millions (21,9 %)	11 millions
Nouvelle-Zélande	2,2 millions (56,2 %)	0,8 million (20,9 %)	4 millions
Canada	15,6 millions (47,4 %)	4,9 millions (14,9 %)	33 millions
France	23,2 millions (37,5 %)	5,8 millions (9,4 %)	62 millions

En France, en 1965, seuls 3 % des enfants d'âge scolaire étaient obèses selon l'IMC ; ils étaient 13,3 % en 2000^[3], 26 % au Canada^[4] et 16 % aux États-Unis^[5]. L'obésité de l'enfant est un problème majeur : acquise avant 5 ans, elle persiste à l'âge adulte.

Une étude de la Direction régionale des Affaires sanitaires et sociales (DRASS) menée en 2002 en région parisienne a affiné ce constat : 6,2 % des élèves de grande section (4 à 5 ans) scolarisés en école publique souffraient d’une obésité de degré I et 3,3 % de degré II. 11,8 % des enfants de réseaux d'éducation prioritaire (REP, populations défavorisées), contre 8,7 % de la population globale, sont atteints d’obésité de degré I ; 4,5 % contre 2,9 % de degré II.

L'INVS note début 2008 une stabilisation du surpoids chez l'enfant, mais un adulte sur six est encore obèse^[6]

D'après un rapport de l'International Association for the Study of Obesity (2007), 22,5 % des Allemands et 23,3 % des Allemandes sont obèses ; 75,4 % des hommes et 58,9 % des femmes souffrent d'un excès de poids en Allemagne, les plaçant ainsi en première place en Europe occidentale^[7]. Les causes évoquées sont l'absence de cantines scolaires et la forte consommation de bière.

Consommation de calories par personne et par jour (2000-2002)^[8]

Rang	Pays	Nombre de calories
1	États-Unis	3 790
2	Portugal	3 750
3	Autriche	3 740
4	Italie	3 690
5	Grèce	3 690

[modifier] Pays en voie de développement

On dénombre 115 millions d'obèses dans les pays en voie de développement ; paradoxalement dans certains de ces pays, des personnes souffrant d'obésité et d'autres souffrant de dénutrition se côtoient. Ceci s'explique, en partie, par deux phénomènes d'origine économique :

• la chute du cours mondial du sucre ;
• la fabrication d'huile est une activité subventionnée par les États dans nombre de ces pays.

Par conséquent, l'huile et le sucre sont les denrées les moins chères, ce qui facilite leur accès pour ces populations, au détriment d'autres produits, ce qui peut se traduire par des carences en protéines, vitamines, oligo-éléments, etc.

Le Mexique est le deuxième pays du monde pour la part d'obèses dans la population, juste derrière les États-Unis. L'obésité touche 30 % des adultes, soit 44 millions de Mexicains, et 40 % connaissent un poids excessif^[9].

En 2002, la Chine connaît une importante obésité (2,6% de la population à un IMC supérieur ou égale à 30) et de surpoids en général (14,7% de la population à un IMC supérieur ou égal à 25), qui touche ainsi environ 215 millions de Chinois. Le problème est principalement présent chez les jeunes (entre 7 et 18 ans) où il connaît une très forte augmentation, de l'ordre de 28 fois entre 1985 et 2000, principalement chez les garçons. Les causes sont similaires à celles des pays occidentaux ^[10].

Dans les pays les plus pauvres, l'obésité est socialement valorisée. Par exemple, en Mauritanie, les jeunes filles en âge de se marier sont engraissées afin d'être plus séduisantes et de maximiser leur chance de trouver un conjoint. Contrairement aux pays développés, elle concerne les populations aisées, elle est par conséquent signe de réussite et de richesse^[11].

[modifier] Causes

L'obésité est souvent le résultat d'un déséquilibre entre :

• l'apport énergétique quotidien, souvent appelé AET : apport énergétique total, somme des calories^[12] apportées par l'alimentation :
  • les glucides (sucres lents ou rapides, à index glycémique plus ou moins élevé) : saccharose, glucose, fructose, etc. ;
  • les lipides (acides gras) trouvés dans les huiles végétales et graisses animales notamment ;
  • et les protéines, végétales (algues, lentilles par exemple) ou animales (viande, poisson).
• et la somme des dépenses énergétiques :
  • échange de chaleur avec l'environnement (thermorégulation), d'autant plus important que la température extérieure est faible  ;
  • énergie nécessaire au fonctionnement de l'organisme (digestion p. ex.). Le cerveau à lui seul consomme environ 20% de l'énergie totale ;
  • efforts physiques : marche, sport, activités physiques de toute sorte.

Quand l'organisme reçoit plus qu'il ne dépense, il stocke une partie de l'apport, sous forme de graisses dans le tissu adipeux. Cependant le métabolisme, très différent selon les individus, joue un rôle important, et certaines personnes vont donc plus facilement devenir obèses que d'autres (facteurs génétiques notamment).

L'explosion récente du nombre d'obèses est attribuée à plusieurs facteurs liés au mode de vie :

• Pour la première fois dans l'histoire de l'humanité, une grande proportion des humains ont la possibilité de s'alimenter à suffisance, voire de se suralimenter ou de s'alimenter sans tenir compte de leurs besoins (par exemple en mangeant trop vite, ce qui ne permet pas de ressentir la satiété et d'interrompre alors le repas). Auparavant on rencontrait régulièrement des épisodes de disettes et de famines.
• De très nombreux aliments sont accessibles, 7 jours sur 7 et 24h sur 24, indépendamment des repas, ce qui peut favoriser un grignotage de produits alimentaires à fortes charges caloriques. Le grignotage le plus usité est sans conteste celui à base de produits sucrés et gras (confiseries, chips,...). Ces produits sont généralement riches en glucides simples et en lipides. Alors que les apports énergétiques sont largement comblés par ces produits, la sensation de satiété n'est toujours pas obtenue. Enfin, lorsque l'on mange toujours les mêmes aliments (ce qui était le cas traditionnellement), la satiété (perte d'envie de manger) indique que l'on a un apport énergétique suffisant ; lorsque les aliments consommés sont inhabituels, cette information est faussée.

L'industrie agroalimentaire a transformé nombres d'aliments qui ont vu leur index glycémique augmenter et faussant l'utilité des calories: les calories apportées par les protéines ne sont pas les mêmes, au niveau bilan global, que celles apportées par les glucides. Résultat: beaucoup de produits « light », sans graisses mais aussi très pauvres en protéines et chargés en édulcorants. Le raffinage et la présence du goût sucré dans ces nouveaux aliments industriels crée une véritable « toxicodépendance », qui, au long des ans, amène à une souffrance physiochimique quand l'organisme obèse en est privé.

• La sédentarité est un facteur important : la forte réduction de l'activité physique due au développement des transports (voiture, transports en commun,...), des nouvelles technologies (télécommandes, télévision, ordinateurs,...) ne permet pas d'équilibrer le bilan énergétique. Il ne faut pas croire que l'abondance alimentaire a fatalement occasionné une hausse des apports énergétiques qui expliquerait la pandémie de l'obésité. En effet, il a été constaté à l'heure actuelle une baisse des apports énergétiques journaliers qui reste toutefois supérieure aux dépenses énergétiques journalières. C'est ce dernier élément qui reste un facteur d'obésité.
• La thermorégulation assistée : les nouvelles technologies ont permis la mise en place de climatisation, de chauffage facilitant la stabilisation de la température corporelle. Le corps ne lutte pas contre les variations de températures ce qui n'occasionne pas de dépenses énergétiques importantes.
• Les sociétés contemporaines sont source de stress. De nombreux individus peuvent alors ressentir un vide moral en eux, qu'ils compensent par la nourriture. (Voir boulimie).

L'obésité est donc multifactorielle. Parmi les facteurs, le rôle de l'hérédité est mieux connu : des gènes responsables ont été identifiés, qui interviennent sur la production par les adipocytes de leptine, une protéine agissant au niveau du système nerveux central sur le contrôle de l'appétit et de la dépense énergétique. On a remarqué également l'influence des modes de vie sur les facteurs génétiques. Notre corps a été habitué pendant des millénaires à faire face au manque, et la sélection naturelle a plutôt favorisé les personnes capables de stocker en période d'abondance pour faire face aux périodes de disette. Paradoxalement ce sont ces personnes qui sont le moins adaptées à une abondance régulière. Par ailleurs, avec une même alimentation et une même pratique physique, la prise de masse varie selon les individus (selon leur métabolisme).

En ce qui concerne l'alimentation, la quantité de sucre consommé n'est pas le seul critère, leur qualité (index glycémique, sucre complet versus raffiné) joue beaucoup ; de même la teneur en graisses n'est pas le seul critère, leur qualité joue également un grand rôle : les huiles de première pression à froid sont par exemple beaucoup plus favorables que les huiles raffinées (extraites à chaud, ce qui élimine une bonne partie des apports bénéfiques, anti-oxydants notamment, et/ou avec des solvants), et plus favorables que les graisses saturées.

Les types de lipides de l'alimentation sont les suivants, avec les propriétés suivantes pour l'organisme :

• stérol :
  • cholestérol (aux 2/3 fabriqué par le foie) : le cholestérol apporté par les aliments est généralement peu nocif. En revanche la production excessive (ou trop basse) par le foie, à partir des graisses consommées, augmente les risques cardiovasculaires. Dans les analyses du sang, il faut aussi distinguer le « bon cholestérol » (HDL) et le « mauvais » (LDL), seul en cause dans les maladies cardio-vasculaires. C'est le rapport entre les deux qu'il faut surveiller, plus que le total du cholestérol.
  • phytostérols (Huiles, cacao, fruits, légumes) : régulation du niveau de cholestérol ; propriétés anti-inflammatoires ; diminution des risques de cancer et d’hyperplasie de la prostate ; renforcement du système immunitaire ; augmentation du taux de DHEA.
• tocophérols :
  • alpha (Vitamine E), beta, gamma, delta : huiles (sauf palme et coprah) : antioxydants, baisse des risques cardio-vasculaires et de cancers.
• phospholipides et sphingolipides (œuf, soja, germe de blé) : utiles au cerveau (neurones) et membranes cellulaires.
• acides gras :
  • saturés (viandes, beurre, crème, huile de maïs…) : augmentation des risques cardio-vasculaires (C.V.), aux doses consommées par la majorité, dans la plupart des pays développés. L'industrie agro-alimentaire préfère souvent des corps gras de substitution au beurre, mais ils sont encore pires par les insaturés trans qu'ils contiennent :
  • « insaturés trans » (Huiles raffinées, chips et frites industrielles, fritures, viennoiserie sans beurre, boulangerie de supermarché, margarines solides, biscuits secs, d’apéritif, craquelins, pâtisseries industrielles, pains de mie, quiches, tartes et pâtes à tarte industrielles, produits panés, pâtes à tartiner, sauces, vinaigrette, mayonnaises industrielles, graisses de bœuf, de mouton, produits laitiers) : Augmentation très forte des risques C.V. ^[13]: hausse du mauvais cholestérol (comme le beurre) mais aussi baisse du bon^[14].
  • « mono insaturés (cis) », dont les Ω9 : (Huile d’olive, huiles végétales, graisse de canard, d’oie, chocolat) : Diminution des risques C.V.
  • poly-insaturés Oméga-3 (Huiles de noix, soja, colza, lin, groseilles, cassis, olive, poissons gras, crustacés) : diminution des risques C.V., mais en excès troubles cardio-vasculaires et immunitaires. Les Ω3 nécessitent suffisamment de Ω6 pour pouvoir être assimilés, mais les doses de Ω3 consommées dans les pays développés sont (beaucoup) trop faibles par rapport aux Ω6.
  • poly-insaturés Oméga-6 (huiles de pépins de raisin, tournesol, noix, maïs, soja, colza, olive, graisses de volailles) : diminution des risques C.V., mais en excès troubles cardio-vasculaires et immunitaires. Une obésité est ainsi constatée chez des nourrissons voire des fœtus, sans pouvoir incriminer grignotage ou absence d'exercice. L'alimentation, trop riche en Ω6, de la mère est en cause, voire la composition de laits en poudre, calquée sur celle du lait de mères consommant trop d'Ω6. (Études de Gérard Ailhaud [1, pp14-16]).

De manière très paradoxale, les régimes peuvent favoriser l'obésité. En effet, les mauvais régimes (pauvre en protéines et trop restrictifs) favorisent la perte de masse musculaire, qui est directement liée au métabolisme. Après ces mauvais régimes, il y a ralentissement du métabolisme et reprise accélérée du poids. Ces mauvais régimes sont carencés, principalement en apport protéique.

L'obésité pourrait avoir également une origine génétique : une mutation du gène FTO augmenterait très sensiblement le risque, et d'autant plus que cette mutation est homozygote (c'est-à-dire, présente sur les deux chromosomes)^[15].

En Mauritanie, l'obésité est un canon de la beauté féminine chanté par les poètes : les filles sont gavées dès leur plus jeune âge^[16].

[modifier] Conséquences

Une personne souffrant d'obésité court plusieurs risques :

• physique :
  • diabète : alors que le diabète sucré (diabète de type 2) apparaît normalement à partir de 40 ans, on voit apparaître du diabète sucré dès l'adolescence chez les obèses ;
  • hypertension, accident vasculaire cérébral et accident cardiovasculaire ;
  • l'incidence de certains cancers semble augmenter avec l'obésité : cancers du sein après la ménopause, de l'endomètre, de l'ovaire, de la prostate, colorectal et de la vésicule biliaire ;
  • chez la femme enceinte obèse, la grossesse et les accouchements sont plus à risques (hta gravidiques, accidents thrombo-emboliques, césariennes), et la morbi-mortalité périnatale est augmentée ;
  • apnée du sommeil ;
  • problèmes articulaires divers : arthrose, tassements vertébraux ... ;
  • dépendance psychologique à la nourriture : sensation de dépression, de malaise, de déprime et de « vide » entre les repas qui s'en va lorsque l'on mange.
• psychologique : dépression, mal-être, complexes, inhibition, rejet de son corps et de sa personne ;
• social : discrimination, mise à l'écart.
• risque accru de démence sénile et de perte d’acuité cognitive. Plusieurs indices suggéraient un lien entre obésité et démence sénile chez les obèses à un âge avancé. Les CNRS et l’INSERM^[17] ont en 2006 confirmé une relation linéaire reliant l'excès de poids et certaines capacités cognitives ^[18], à un stade plus précoce, chez l’adulte d'âge moyen en bonne santé. Le suivi sur 5 ans (1996 - 2001) d’une population (2.223 hommes et femmes de 32 à 62 ans) a montré une dégradation des résultats aux tests cognitifs standards chez les personnes d'indice de masse corporelle (IMC) élevé.
  L’étude a éliminé certains biais potentiels (niveau d'éducation, diabète, pression sanguine), mais on ne sait pas encore si ces performances sont affectées par l’obésité elle-même ou par le mode de vie ou certains aliments plus souvent consommés par ceux qui sont victime de l’obésité, ou pour des causes génétiques qui seraient des facteurs favorisants de l’obésité ou pour d’autres raisons mal comprises. Des substances stockées et/ou émises par les cellules adipeuses pourraient inhiber le fonctionnement du cerveau, comme d’ailleurs les impacts vasculaires de l'obésité, qu’on suspecte d’être responsables de certaines démences.
  Chez ces personnes, le vieillissement cognitif semble donc pouvoir être amélioré en traitant précocement les facteurs de dérèglement du comportement alimentaire et du métabolisme.
  La mémoire est notamment affectée ; à partir de 20 kg/m2 d’IMC, 9 mots sur 16 sont mémorisés contre 7 pour ceux dont l’IMC dépasse 30 kg/m2, et la mémoire a légèrement baissé en 5 ans pour les IMC élevés dans le cadre de l’étude.
• cancers : la survenue de certains cancer est corrélé avec l'indice de masse corporelle^[19]. Il s'agit en particulier des cancers de la vessie, ceux du pancréas, de l'estomac^[20]. Chez la femme, un poid élevé augmente le risque de survenue de cancers du sein, de l'endomètre, du rein, de l'œsophage ainsi que celui de certaines leucémies. L'obésité serait responsable de près de 5 % des cancers de la femme ménopausée^[21].

En 1992, l'obésité a été la cause estimée de 55 000 décès en France, essentiellement par maladies cardio-vasculaires et diabète^[22]. Par ailleurs, du fait des complications du diabète, l'obésité est la première cause de cécité avant 65 ans en France, et la première cause d'amputation. Cette sur-mortalité se retrouve chez tous les âges, ethnies ou sexes ^[23].

L'index de masse corporelle chez l'enfant serait directement corrélé avec le risque de développer une maladie cardio-vasculaire, une fois adulte^[24].

[modifier] Prévention

L'obésité est un problème qui se traite sur le moyen et le long terme, avec un suivi médical voire psychologique. Le suivi médical et psychologique ont pour but de surveiller à ce que l'obésité et ses complications ne s'aggravent pas. L'obésité peut être en grande partie évitée en équilibrant son apport énergétique pour conserver un poids normal.

À titre préventif, il convient d'adopter une alimentation régulière, c'est-à-dire de respecter les heures des repas, ce qui permet de contrôler ce que l'on consomme.

Les industriels agro-alimentaires ont tendance à mettre des matières premières bon marché dans les plats préparés afin de réduire le coût de fabrication, et notamment du sel, des sucres et des graisses produites à partir d'huiles hydrogénées contenant des acides gras insaturés trans, augmentant fortement les risques cardio-vasculaires.

Les repères nutritionnels du PNNS Programme national nutrition santé (en France ou en Belgique) sont très utiles à connaître et à appliquer.

Il est aussi vivement recommandé d'avoir une activité physique minimale. À défaut de pratiquer un sport, faire au moins une demi-heure de marche à pied par jour, par exemple en allant faire ses courses à pied dans les commerces de proximité, ou si l'on doit emprunter les transports en commun, marcher jusqu'à la station suivante et ne pas descendre à la station la plus proche mais à celle d'avant.

Enfin les facteurs psychologiques (plaisir de manger) et sociaux (manger ensemble, au cours d'un bon repas) jouent très favorablement^[25]. En effet, l'acte alimentaire ne devrait pas être uniquement un acte médical mais également une source de plaisir. Il faut savoir que la culpabilité peut être un facteur aggravant de l'obésité.

[modifier] Les enfants sont les plus exposés

La prévention auprès des enfants est importante :

• ils sont les plus sensibles aux sollicitations publicitaires pour les aliments
• ils sont naturellement attirés par les goûts sucrés
• une bonne partie des enfants a été habituée très tôt à un déséquilibre de l'alimentation, y compris dans le ventre de leur mère, si elle avait une alimentation déséquilibrée. C'est d'autant plus difficile de contrarier ces mauvaises habitudes qu'elles sont plus anciennes, cela demande plus de temps et de patience, pour eux et pour leur entourage.

En raison du mode de vie moderne, il devient difficile pour les parents de contribuer à une bonne nutrition de leurs enfants :

• horaires de travail des parents faisant qu'ils sont souvent moins disponibles ;
• éloignement des grands-parents pour des raisons professionnelles, ceux-ci ne peuvent pas garder les enfants au retour de l'école et leur transmettre de « culture culinaire »
• perte des repères nutritionnels traditionnels qui faisaient la force de certaines régions ou pays (notamment en France dans le Sud Ouest, ou dans les pays méditerranéens).

C'est pourquoi l'éducation à la nutrition est très importante, à l'école. Les expériences menées dans plusieurs villes françaises (programme EPODE : « Ensemble, prévenons l'obésité des enfants »^[26]) montrent l'utilité et l'efficacité de cette éducation, à la fois pour les enfants et pour leurs parents : ce sont les enfants qui se font les ambassadeurs d'une alimentation équilibrée auprès de leurs parents…

Pour les enfants obèses, une prise en charge familiale, psychologique et médicale est primordiale.

[modifier] Exemples de politiques de prévention

[modifier] Aux États-Unis

• Il existe de nombreuses associations de lutte contre l'obésité aux États-Unis : Stop Obesity Alliance (Alliance contre l'obésité) est basée à Washington DC.
• En Californie, le code de l'éducation prévoit des cours d'éducation physique dans les écoles publiques : 200 minutes de sport au moins tous les 10 jours d'école dans le primaire ; 400 minutes dans le secondaire
• Les États de Floride, Arkansas et Pennsylvanie ont récemment lancé des programmes de sensibilisation des parents sur l'obésité infantile, par l'intermédiaire des écoles : par exemple, les établissements scolaires de l'Arkansas envoient aux familles un courrier les avertissant de l'obésité de leurs enfants depuis 2003. Les écoles ont introduit plus de fruits et de légumes dans les menus et ont augmenté les boissons sans sucre. Le gouverneur de l'Arkansas, Mike Huckabee et Bill Clinton ont annoncé en 2006 que les producteurs de soda ont décidé de remplacer les boissons sucrées dans les distributeurs. Cette politique a permis d'arrêter la progression de l'obésité chez les enfants^[27]. Cadburry Schweppes, Pepsi et Coca-Cola ont annoncé qu'ils retireront leurs sodas des écoles à la rentrée 2008^[28]. Coca-Cola a également lancé une nouvelle boisson qui ferait maigrir appelée Enviga^[29].
• L'entreprise McDonald's a décidé de financer la lutte contre l'obésité et le diabète en faisant un don de deux millions de dollars au Scripps Institute^[30].
• En 2002, la sortie du livre Fast Food Nation relance le débat sur l'obésité aux États-Unis. En 2004, le film documentaire Super Size Me de l'Américain Morgan Spurlock met en relief les dangers du fast-food qui entraînent l'accroissement de l'obésité.
• Les autorités sanitaires de la municipalité de New York ont décidé d'interdire les graisses d’origine industrielle dans les 24 000 restaurants que compte la ville^[31]. Elles imposent également aux fast-food d'afficher en grand les calories sur leurs menus. À Chicago, un projet d'interdiction des graisses issues d'hydrogénation industrielle sont à l'étude en 2006. La chaîne de fast food Kentucky Fried Chicken a annoncé en octobre 2006, la substitution de ces graisses par une huile de soja dans ses 5 500 restaurants américains à partir d'avril 2007^[32]. Les fast-food de Manhattan ont l'obligation d'afficher les calories contenues dans leurs menus^[33]
• La municipalité de Los Angeles envisage en septembre 2007 de proposer un « moratoire de deux ans sur la construction de nouveaux fast-foods dans les quartiers défavorisés du sud de la ville »^[34].

[modifier] En France

En France, une campagne de sensibilisation lancée en 2002 incite les gens à manger au moins 5 fruits et légumes par jour et à pratiquer l'équivalent d'une 1/2 heure de marche par jour (Programme national nutrition-santé — PNNS, puis PNNS 2). En 2007, les publicités destinées aux produits alimentaires pour enfants doivent être moins nombreuses et un message doit indiquer les risques que l'excès de ce genre de produits peut engendrer. De plus sur les chaînes adressées à un public mineur et lors des programmes pour la jeunesse, des spots publicitaires conseillant de "manger 5 fruits et légumes par jours", "dépense toi bien" et "évite de manger trop gras, trop sucré, trop salé" sont régulièrement diffusées.

Afin de prévenir l'obésité infantile, un Plan national nutrition 2006/2010 à été mis en place. Ce plan comporte trois grandes mesures. Supprimer la publicité pour certains aliments et certaines boissons sucrés lors des programmes jeunesse. Inciter le retrait des sucreries aux caisses des magasins alimentaire. Et instaurer de nouvelles recommandations nutritionnelles pour la restauration scolaire.

[modifier] En Belgique

La Belgique met au point son Programme PNNS-B 2006 - 2010^[35].

[modifier] Traitements

[modifier] Non médicamenteux

Ils visent, en principe, la restriction calorique pour obtenir une réduction pondérale. Parmi les moyens utilisés, il y a le régime, l'activité physique et le soutien personnalisé^[36].

[modifier] Les régimes

Les régimes amaigrissants sont de plusieurs sortes :

• la restriction calorique « équilibrée »^[37] et modérée qui consiste à une diminution de 600 kcal par jour par rapport à la ration habituelle. Selon certain, c'est elle qui a la meilleure efficacité^{[réf. nécessaire]} sur le poids car elle permet de réduire le poids d'environ 5 kg à un an.
• les modifications alimentaires sans restriction calorique : réduction des graisses, augmentation des fruits, céréales et légumes. L'effet est minime mais non négligeable : 2 kg à un an.
• le régime méditerranéen, qui a fait ses preuves en terme de bénéfice dans la prévention des maladies cardio-vasculaires. Il est proposé chez les patients hypercholestérolémiques, lorsqu'il existe une maladie des coronaires.
• les régimes très basses calories : moins de 800 à moins de 600 kcal/j. Ils peuvent être sources de carences s'ils sont prolongés. Des morts subites ont même été rapportées
• les régimes pauvres en graisses où les lipides ne représentent plus que 10 à 15 % des apports (régime Dukan par exemple). Son efficacité est controversé^[38].
• les régimes hyperprotéinés, pauvres en hydrates de carbone (régime Atkins), mais riche en graisses et en protéines, n'imposant aucune restriction calorique, mais qui permettent d'augmenter la satiété. Ils ont une certaine efficacité^[39] et seraient même, à court terme, légèrement supérieurs à d'autres régimes^[40]. Int J Obes Relat Metab Disord, 2004;28:1283-1290</ref>. Cet avantage ne se retrouve plus à moyen terme^[41]. Des effets indésirables graves ont été rapportés.
• le jeûne thérapeutique en cliniques spécialisées est de plus en plus pratiqué, en particulier en Russie, en Ukraine, en Allemagne^[42], en Espagne^[43], au Japon, aux USA, aux Canada, en Thaïlande, en Inde, aux Philippines.

L'évaluation de l'efficacité de ces différents régimes est délicate, car les études publiées tentant de le faire sont "ouvertes" (le patient sait à quel type de régime il est soumis) et leur interprétation est donc susceptible de certains biais. De plus, elles sont de courte durée.

En pratique, les conseils diététiques sans accompagnement sont d'une efficacité modérée et limitée dans le temps (forte probabilité de reprise de poids)^[44].

[modifier] L'activité physique

L'activité physique, sans restriction calorique, permet à elle seule d'avoir une baisse modérée du poids. L'association de l'activité physique à un régime est plus efficace que chacun des éléments pris séparément^[45]. Elle n'est pas nécessairement sportive. Il est nécessaire d'encourager l'activité physique régulière. Cette dernière permet le maintien, au long terme, de la perte de poids^[46].

[modifier] Le soutien personnalisé

Il a été démontré qu'un soutien actif de type thérapie comportementale améliore l'efficacité des mesures diététiques par rapport à des groupes sans thérapie (-4 à -8 kg)^[47]. Les thérapies familiales avec le conjoint ont été légèrement plus efficaces, contrairement aux thérapies de groupe qui ne sont pas plus efficace que les thérapies individuelles.

[modifier] Médicamenteux

• Les stimulants centraux comportent de nombreux effets secondaires, parfois graves et sont abandonnés dans la plupart des pays :
  • fenfluramine et dexfenfluramine retirées du marché au niveau mondial en 1997.
  • amfépramone (diéthylpropion, DEP), clobenzorex, fenbutrazate, fenproponex, mazindol, méfénorex, norpseudoéphédrine, phendimétrazine, phentermine et propylhexédrine : interdits en Belgique depuis octobre 2001.
  • phénylpropanolamine (noréphédrine) : interdite en Belgique depuis le 1^er octobre 2002.

Trois médicaments ont été développés récemment et ont une certaine efficacité :

• le chlorhydrate monohydraté de sibutramine
• l'orlistat : inhibiteur des lipases gastro-intestinales. Ce dernier médicament est en vente libre (c'est-à-dire sans nécessité d'une ordonnance médicale) aux États-Unis depuis 2006^[48].
• le Rimonabant, un inhibiteur des récepteurs aux cannabinoïdes de type I, , permet une réduction significative du poids ainsi que des troubles métaboliques associés (diabète, dyslipidémies) ^[49]

Aucun de ces médicaments n'est supérieur par rapport à l'autre. Ils doivent être pris pendant au moins plusieurs années et leur arrêt provoque souvent une reprise du poids. On ignore s'ils ont un effet positif dans la prévention des maladies cardio-vasculaires, même si l'orlistat et le rimonabant agissent de façon favorable sur divers facteurs de risque cardio-vasculaires^[50].

[modifier] Chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique consiste à restreindre l'absorption des aliments, diminuant, de fait, l'apport calorique journalier. Il s'agit d'une technique lourde, réservée en cas d'obésité majeure avec échec des différentes tentatives de régime^[51]. Son efficacité sur la perte de poids est à peu près constante et elle diminue sensiblement la mortalité et la morbidité des patients obèses^[52],[53]. Une évaluation et un suivi psychologique sont nécessaires.

Elle regroupe un ensemble de techniques qui peuvent être classées en deux types principaux d’interventions.

• Les premières visent à réduire la capacité gastrique, c’est-à-dire le volume utile de l’estomac, et/ou, à réduire la vitesse de vidange de l'estomac afin d'obtenir un sentiment de satiété plus rapidement (anneau gastrique).
• Les secondes, dites mixtes, associent à cette restriction gastrique la création d’un système de dérivation dans le tube digestif afin de diminuer l’absorption des éléments nutritifs par l’intestin. Ces techniques sont pratiquées par incision de la paroi abdominale (laparotomie) et, depuis quelques années, presque toutes peuvent aussi être réalisées par laparoscopie.

[modifier] Efficacité comparée des techniques

L’analyse des données disponibles indique que les différentes techniques de chirurgie bariatrique sont efficaces.

Dans l’ensemble, les techniques mixtes, qui associent restriction gastrique et malabsorption intestinale, sont plus efficaces que les interventions qui ne font que réduire la capacité gastrique.

Les techniques laparoscopiques offrent quant à elles de nombreux avantages, comme une réduction de la durée d’hospitalisation, bien qu’elles ne soient pas exemptes de complications. Seules deux approches laparoscopiques sont assez au point et leurs effets assez connus pour ne plus être considérées comme expérimentales.

A long terme, la chirurgie bariatrique diminue significativement la mortalité des patients en ayant bénéficié^[54],[55].

[modifier] Importance d'un suivi ultérieur

Les patients qui subissent une importante perte de poids doivent être suivis annuellement par une équipe multidisciplinaire qui, en plus de l’équipe chirurgicale (notamment attentive aux complications précoces et tardives), inclut des nutritionnistes, des psychologues et des médecins spécialistes. Une chirurgie plastique est souvent nécessaire.

[modifier] Aspects économiques

Dans l’ensemble, la chirurgie bariatrique s’avère une intervention coûteuse.

En revanche, ses coûts pourraient être compensés en grande partie par la diminution de la prévalence des maladies associées à l’obésité (maladies cardiaques et diabète, par exemple), par la réduction de leurs conséquences sur l’utilisation des ressources du système de santé et des pertes de productivité causées par l’incapacité, de même que par l’amélioration de la qualité de vie des patients.

[modifier] Voir aussi

[modifier] Iconographie

• Portrait présumé du général toscan, Alessandro del Borro, traditionnellement attribué au peintre lorrain Charles Mellin, Berlin, Gemäldegalerie.
• Guillaume-Dominique Doncre, Portrait d'un intendant de Picardie, Arras, musée des Beaux-arts.

[modifier] Notes

[modifier] Bibliographie, filmographie

• dossier de presse sur l'enquête ObEpi 2003, menée à l'instigation du ministère de la Santé français (format PDF) ;
• Le Nouvel observateur, n°2070, 8 juillet 2004
• Super Size Me, film de Morgan Spurlock, 2004
• Le traitement chirurgical de l’obésité morbide : mise à jour, Rapport de l'Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AETMIS), Québec, 2005.
• Livres :
• Médecine de l'obésité, Arnaud Basdevant & Bernard Guy-Grand. Ed : Flammarion médecine-sciences - 4 février 2004 (Définitions et classifications, causes, comportements alimentaires, complications..) ;
• Obésités : le poids des mots, les maux du poids, de Catherine Grangeard (Psychanalyste), Calmann-Lévy - 21 février 2007.
• 200 questions-clés sur l'obésité : savoir, comprendre et agir, Eric Marsaudon, Ellébore - Coll. Santé-Vérité - 15 mars 2007 ;
• Obésité, le nouveau mal français : pour une réponse politique à un fléau social, Jean-Marie Le Guen, Armand Colin. Coll. Intervention - 10 mars 2005 ;
• L'obésité morbide : stratégie thérapeutique, Jérôme Dargent & Jean-François Pascal, Ed : Springer - 2002 ;
• L'obésité de l'enfant et de l'adolescent, Marie-Laure Frelut Ed : Odile Jacob - 2003

[modifier] Articles connexes

• Anorexigène
• Acceptation des gros
• Activités physiques adaptées
• Alimentation | Régime alimentaire | Régime amaigrissant

[modifier] Liens externes

• Site francophone de l'obésité
• Site INSERM sur l'obésité des jeunes
• Site pour calculer les calories et la valeur nutritionnelle des aliments
• Site du Groupe de réflexions sur l'obésité et le surpoids - GROS
• Dimensions sociales de l’obésité, Résumé de l'Expertise Collective INSERM
• Programme national nutrition-santé (PNNS, France)
• L’alimentation des Français tend à s’améliorer mais reste encore éloignée des recommandations en matière de nutrition, communiqué de presse de l'InVS, 17 mars 2005
• Calculez votre poids idéal avec l'Institut de Biologie et de Médecine du sport
• Obésité et surcharge pondérale (Site du Conseil Européen de l'information sur l'Alimentation)
• L'adolescent obèse: un casse tête ou un défi? Médecine et Hygiène 2327-8, ACSA-CAAH

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