Cancer du testicule

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Les tumeurs germinales du testicule, ou le cancer du testicule, sont rares, elles représentent seulement 1% des cancers. En revanche, il s'agit du cancer le plus fréquent chez l'homme entre 15 et 35 ans. L'introduction de la chimiothérapie par les sels de platine dans les années 70 a considérablement modifié le pronostic de cette maladie. Aujourd'hui, près de 80 % des cancers du testicule sont guéris, tous stade confondus. Mais l'efficacité du traitement est fonction de la qualité de la prise en charge ; cela justifie d'adresser les patients à des centres spécialisés.

Sommaire

[modifier] Épidémiologie

Le cancer du testicule était rare (1% environ des cancers), mais il est en augmentation[1]. Il survient pour l'essentiel entre 20 et 40 ans. Les facteurs de risque connus sont :

Il existe deux pics de fréquence du cancer du testicule, le premier dans les premières années de la vie puis après la puberté, avec un maximum entre 25 et 35 ans.
Des facteurs environnementaux sont probables.

[modifier] Incidence

L'incidence du cancer du testicule a augmenté régulièrement ; d'un facteur 3 à 5 entre les années 1950 et aujourd'hui. L'origine de cette augmentation est inconnue, mais certains cancérologues soupçonnent des causes environnementales[1].

[modifier] Symptômes

Le mode de découverte le plus fréquent est l'augmentation du volume d'une bourse à cause d'une masse intra-testiculaire. Le plus souvent la masse est indolore. Parfois le diagnostic est porté sur une masse abdominale ou un signe en rapport avec un métastase cérébrale (convulsion, trouble de la conscience, céphalées). La sécrétion de βHCG par la lésion peut entrainer un gonflemment des glandes mammaires, présentes aussi chez l'homme appelée gynécomastie.

[modifier] Diagnostic

Le diagnostic de cancer est porté après l'ablation indispensable du testicule. On distingue parmi les différents types de cancer du testicule les séminomes purs des autres tumeurs. Les séminomes sont de meilleur pronostic. La présence de métastases au diagnostic diminue les chances de guérison.

Il faut préciser que la biopsie de la masse intra-testiculaire n'a aucune place dans la procédure diagnostique. En cas de découverte d'une masse testiculaire, le premier examen diagnostique à faire est une échographie des testicules. Si l'échographie confirme la nature suspecte de la lésion, l'ablation du testicule sera nécessaire. Le premier acte chirurgical est d'enlever le testicule par la voie inguinale, opération appelée orchidectomie, pour empêcher la propagation des cellules cancéreuses. Lorsque le diagnostic de cancer est confirmé, un bilan d'extension est demandé pour recherche d'éventuelles métastases ganglionnaires ou viscérales. Le bilan comportera un scanner du thorax, abdomen et pelvis et dans certain cas un scanner ou IRM cérébral. La mesure des marqueurs tumoraux comme HCG, AFP et LDH font aussi parti du bilan d'extension de la maladie.

[modifier] L’anatomopathologie (WHO, Armed Forces Institute of Pathology)

[modifier] Lésions précancéreuses

  • néoplasie testiculaire intra épithéliale : ces lésions sont susceptibles d'entrainer l'apparition d'un cancer du testicule. Le risque est de 50% à 5 ans.

[modifier] Tumeurs germinales du testicule

Les tumeurs germinales correspondent à 95 % des cancers du testicule. Parmi les tumeurs germinales, 60% ont un contingent cellulaire unique et 40% sont des tumeurs mixtes. La prise en charge est nettement différente pour les séminomes purs et pour les autres tumeurs dites tumeurs germinales on séminomateuses ou TGNS) Les séminomes représentent 40 à 50% des tumeurs. Les tumeurs germinales non séminomateuses (TNGS) représentent 50 à 60% des tumeurs. Ce sont :

Le risque de métastase est faible en cas de tératome, majeur en cas de choriocarcinome. A ce groupe se rattachent toutes les tumeurs séminomateuses associées à une augmentation du taux d'alpha-foeto-protéine (αFP) qui seront traitées également comme des tumeurs non séminomateuses. Les tumeurs mixtes sont très fréquentes et seront également traitées comme des TGNS. Parmi les tumeurs à contingent cellulaire unique, le séminome représente 30 % des cancers du testicule, le carcinome embryonnaire 3 %, le tératome 2,7 %, le choriocarcinome 0,03 % et les tumeurs du sac vitellin 2,4 %. Les tumeurs mixtes les plus fréquentes associent carcinome embryonnaire et tératome ± séminome, carcinome embryonnaire et sac vitellin ± séminome, carcinome embryonnaire et séminome, tumeur du sac vitellin et tératome ± séminome, choriocarcinome et toute autre histologie.

[modifier] Tumeurs non germinales du testicule

Les autres tumeurs primitives, non germinales sont les tumeurs à stroma gonadique :

  • tumeur à cellules de Leydig
  • tumeur à cellules de Sertoli
  • tumeurs de la granulosa.

On observe également comme dans tous les autres organes des lymphomes du testicule et des sarcomes.

[modifier] Bilan initial

[modifier] Examens recommandés

  • Examen clinique (des 2 testicules)
  • échographie scrotale, réalisée avant la chirurgie
  • tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne [TDM TAP] (évaluation métastatique et volumétrique ganglionnaire)
  • Biologie : HCG totale, αFP, LDH.

[modifier] Autres examens

  • IRM si contre-indication iode, ou précision rapports gros vaisseaux
  • Echographie hépatique si existe une suspicion de localisation hépatique au scanner ;
  • IRM encéphalique en cas de localisations viscérales sus-diaphragmatiques ou de signes cliniques.

[modifier] Classification et pronostic

La classification pronostic des tumeurs du testicule est complexe. En pratique, les éléments qui doivent être pris en compte pour définir le pronostic de la maladie et adapter la stratégie thérapeutique sont :

  • le type histologique (séminome purs versus tumeur germinale non séminomateuse (TGNS)).Il faut rappeler que l'élévation de l'aFP dans un séminome oblige à le traiter considérer comme une TGNS.
  • et le caractère localisé de la maladie (maladie limitée au testicule ou étendue au delà).

Cela défini quatre sous groupes pour lesquels on utilisera des facteurs pronostics spécifiques :

  • Les séminomes purs limités au testicule :
    • Ce sont les formes de meilleur pronostic, pour lesquels les seuls facteurs de risque de rechute reconnus sont la taille de la tumeur (> 4 cm) et l'atteinte du rete testis.
  • Les séminomes purs étendus au delà du testicule (ou séminomes métastatiques):
    • de moins bon pronostic mais curable dans la majorité des cas, ils se séparent en deux groupes de bon et de moyen pronostic (classification IGCCCG). La présence de métastases viscérales extrapulmonaire (hépatiques, encéphaliques, etc...) les font classer en pronostic intermédiaires, tous les autres sont de bon pronostic.
  • Les tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS) limitées au testicules.
    • Pour ces lésions la stratégie thérapeutiques dépendra de l'extension de la tumeur au sein du testicule (pT1 vs pT2T4) et l'importance de la composante carcinome embryonnaire au sein de la tumeur.
  • Les tumeurs germinales non séminomateuses non limitées aux testicules.
    • Pour ces lésions, on utilise la classification IGCCCG, qui tiens compte des localisations métastatiques et des valeurs des marqueurs tumoraux.

[modifier] Classification TNM

T Tumeur primitive

  • Tx Tumeur non évaluable (en l’absence d’orchidectomie, Tx est utilisé)
  • T0 Absence de tumeur primitive évidente (p.ex.simple cicatrice résiduelle)
  • Tis Carcinome in situ
  • T1 Tumeur limitée au testicule et à l’épididyme, sans invasion vasculaire ni lymphatique : la tumeur peut envahir l’albuginée, mais pas la vaginale
  • T2 Tumeur limitée au testicule et à l’épididyme, avec invasion vasculaire ou lymphatique, ou

tumeur étendue à l’albuginée avec envahissement de la vaginale

  • T3 Tumeur envahissant le cordon spermatique, avec ou sans invasion vasculaire ou lymphatique
  • T4 Tumeur envahissant le scrotum avec ou sans invasion vasculaire ou lymphatique

N Ganglions régionaux

  • Nx Ganglions régionaux non évaluables
  • N0 Absence d’adénopathie métastatique régionale
  • N1 Métastase ganglionnaire unique < 2 cm de plus grande dimension ou multiples ganglions métastatiques < 2 cm de plus grande dimension
  • N2 Métastase unique de 2 à 5 centimètre de plus grande dimension ou multiples ganglions

positifs < 5 cm de plus grande dimension

  • N3 Métastase > 5 cm de plus grande dimension

M Métastases à distance

  • Mx Métastases non évaluables
  • M0Absence de métastase à distance
  • M1 Métastase à distance
    • M1a Métastase ganglionnaire non régionale ou pulmonaire
    • M1b Métastase à distance autre que ganglionnaire non régionale et pulmonaire

S Marqueurs sériques

  • Sx Marqueurs non évalués
  • S0 Marqueurs normaux
  • S1 LDH < 1.5xN et HCG < 5000 et AFP< 1000
  • S2 LDH 1.5-10xN ou HCG 5000-50000 ou AFP 1000-10000
  • S3 LDH>10xN ou HCG> 50000 ou AFP > 10000

[modifier] Stadification pronostic

en fonction de la classification TNM les tumeurs du testicule sont classées en stade pronostic de stade 0 (lésion pré cancéreuse) au stade IIIc de plus mauvais pronostic.

Stade I tumeur limitée au testicule. L'atteinte des enveloppes (rete testis, albuginée) ne change pas le pronostic, mais aggrave le risque de métastase.

Stade II atteinte des ganglions para-aortiques et rétro-péritonéaux

  • IIa 1 ganglion atteint <2 cm de grand axe
  • IIb 1 ganglion atteint > 2 cm et <5 cm ou plusieurs ganglions < 5 cm
  • IIc ganglion(s) > 5 cm

Stade III atteinte supra-diaphragmatique et/ou viscérale

  • Stade III « non bulky » :
    • atteinte ganglionnaire limitée
    • atteinte pulmonaire avec nodules < 2 cm
  • Stade III « bulky » :
    • atteinte rétropéritonéale extensive
    • nodules pulmonaires > 2 cm
    • atteinte hépatique ou cérébrale

[modifier] Classification IGCCCG pour les tumeurs du testicule métastatique.

La classification de la Conférence Internationale de Consensus (IGCCCG) distingue, pour les tumeurs du testicule métastatiques (Stade II et III):

Les tumeurs de bon pronostic

  • TGNS (56 % des TGNS) :
    • tumeur testiculaire primitive ou rétropéritonéale primitive
    • et absence de métastases extra-pulmonaires
    • et marqueurs (tous) : αFP < 1000 ng/ml, βHCG < 5000 UI/L (1000 ng/ml), LDH < 1,5 N

avec une survie sans progression à 5 ans de 89% et une survie globale à 5 ans de 92%.

  • Séminomes (90 % des séminomes) :
    • tout site primitif
    • et absence de métastase extra-pulmonaire
    • et αFP normale quel que soit βHCG et LDH dont la survie sans progression à 5 ans est de 82% et la survie globale à 5 ans de 86 %.

Les tumeurs de pronostic intermédiaire

  • TGNS (28 % des TGNS)
    • avec atteinte testiculaire ou rétropéritonéale
    • et absence de métastase extra-pulmonaire
    • et marqueurs : αFP > 1000 ng/ml et < 10000 ng/ml ou βHCG > 5000 UI/L et < 50000 UI/L ou LDH > 1,5 N et < 10 N

La survie sans progression à 5 ans est de 75%, la survie globale de 80%.

  • Séminomes (10 % des séminomes) :
    • tout site primitif
    • et métastases extra-pulmonaires
    • et aFP normales, quel que soit HCG et LDH

La survie sans progression à 5 ans est de 67%, la survie globale 72%

Les tumeurs de mauvais pronostic

  • TGNS (16 % des TGNS) :
    • atteinte médiastinale primitive
    • ou métastases extra-pulmonaires
    • ou marqueurs aFP > 10000 ng/ml ou HCG > 50000 UI/L ou LDH > 10 N

La survie sans progression à 5 ans est de 41%, la survie globale de 48%.

  • Séminomes :
    • Aucune tumeur séminomateuse n'entre dans cette catégorie.

[modifier] Traitement

Le traitement du cancer du testicule est actuellement bien codifié. Dans tous les cas, l'objectif est d'obtenir une guérison avec le moins de séquelles possibles. Si l'utilisation du cisplatine dans les années 70 a transformé le pronostic du cancer du testicule, celui-ci reste une maladie grave, qui justifie une extrême rigueur dans sa prise en charge. Les meilleurs résultats en terme de guérison sont apportés par les équipes médicales spécialisées, qui ont une grande habitude de cette prise en charge. Le traitement repose sur la chirurgie la chimiothérapie et la radiothérapie. La stratégie thérapeutique est définie en fonction du bilan initial et de l'évolution de la maladie en cours de traitement (évolution des marqueurs tumoraux, masses résiduelles). Il est indispensable que le but du traitement, ses effets secondaires à court et long terme et l'importance de la surveillance soient bien expliqué au patient pour s'assurer de sa pleine coopération.

[modifier] La chimiothérapie

Différents protocoles (c'est-à-dire la combinaison de différents médicaments donnés à des doses précises, selon une chronologie particulière) ont prouvé depuis des années leur grande efficacité dans le traitement des cancers du testicule. L'évolution se fait au fil des années vers des traitements qui ont au moins la même efficacité, mais des effets secondaires de plus en plus réduits. Les protocoles sont désignés par les initiales des produits utilisés: . BEP= Bléomycine, Etoposide, Cisplatine (P pour platine) BEP (J1-J21, quelle que soit la NFS et non 28) Bléomycine 30 mg dose totale J1 J8 J15 Etoposide 100 mg/m² J1 à J5 / 3 semaines Cisplatine 20 mg/m² J1 à J5

. EP = Etoposide, Cisplatine

EP (J1-J21, quelle que soit la NFS et non 28) Etoposide 100 mg/m² J1 à J5 Cisplatine 20 mg/m² J1 à J5 / 3 semaines

. VIP =Etoposide, Ifosfamide, Cisplatine

VeIP (rattrapage) (J1-J21, quelle que soit la NFS et non 28) Vinblastine 0,11 mg/kg J1 J2 Ifosfamide 1200 mg/m² J1 à J5 / 3 semaines Cisplatine 20 mg/m² J1 à J5

. PVB = Cisplatine, Vinblastine, Bléomycine

Les protocoles sont souvent administrés toutes les 3 semaines, avec plusieurs jours de traitement à chaque fois. On parle alors de cycles, avec donc 1 cycle toutes les 3 semaines.

[modifier] La radiothérapie

Elle est utilisée dans le traitement des séminomes évolués. Elle consiste en une séance de rayons tous les jours pendant quelques semaines. Ces rayons visent les voies lymphatiques venant de la région de l'aine et aboutissant aux ganglions situés le long de l'aorte.

[modifier] La chirurgie

L'ABLATION DU TESTICULE atteint (orchidectomie) est le premier temps du traitement. Elle est faite sous anesthésie générale, par une incision inguinale (au pli de l'aine). L'incision n'est jamais faite au niveau de la bourse. A la demande du patient, après l'ablation du testicule malade, on peut mettre en place une prothèse testiculaire en silicone à but cosmétique, de la même taille que le testicule opposé. Une fois le type de cancer déterminé par l'examen au microscope du testicule enlevé, le stade du cancer est précisé par le dosage des marqueurs et un scanner abdominal et thoracique. En fonction du type de cancer et de son stade, un traitement complémentaire par radiothérapie ou chimiothérapie peut être nécessaire.

LE CURAGE GANGLIONNAIRE: Cela consiste à enlever les ganglions lymphatiques dans lesquels arrivent la lymphe en provenance des testicules. Ces ganglions sont situés au niveau abdominal, le long de l'aorte. Ce curage est fait généralement après une chimiothérapie initiale. L'opération se fait par une incision médiane au niveau de l'abdomen.

L'ABLATION DES MASSES RESIDUELLES Lorsqu'il existe des métastases ganglionnaires ou viscérales au moment du diagnostic, le patient est le plus souvent traité par 3 ou 4 cures de chimiothérapie puis un nouveau scanner est réalisé 4 semaines à l'issue de la dernière cure. Si ce scanner retrouve des masses résiduelles, celles ci sont le plus souvent enlevées par chirurgie. C'est l'ablation des masses résiduelles.

[modifier] Stratégie thérapeutique

Pour tous

  • Conservation de sperme (au moins 2 prélèvements, dont 1 avant orchidectomie) (Niveau II)
  • Orchidectomie par voie inguinale (Niveau II)

Autres situations:

  • si tumeur sur testicule unique, chirurgie partielle envisageable (Niveau II-2)
  • si néoplasie intra-tubulaire en périphérie : radiothérapie scrotale (Niveau II-2)

[modifier] Les séminomes Pur

  • Stade I
    • Orchidectomie par voie inguinale
    • Radiothérapie : 25 Gy lombo-aortique (+ éventuellement branche iliaque homolatérale) (Niveau I-2)

Options :

  • orchidectomie puis surveillance (taux de rechute attendu : 15%, rattrapé par chimiothérapie ou radiothérapie).
  • Une injection unique de carboplatine (AUC 7) offre les mêmes résultats à 4 ans en terme de survie sans rechute et de survie globale. Les résultats à 5 ans sont attendus en 2005.
  • Stade II ou III de bon pronostic selon IGCCCG
    • Orchidectomie par voie inguinale
    • Radiothérapie : 25 Gy lombo-aortique avec branche iliaque homolatérale avec surdosage 5 à 10 Gy sur les aires ganglionnaires suspectes (Niveau II-2)
    • Pas d'irradiation médiastinale
  • Stade II ou III de pronostic intermédiaire selon IGCCCG
    • chimiothérapie (3 BEP ou 4 EP) (Niveau I-1)
    • Pas de radiothérapie

Bilan de réévaluation : TDM TAP à 4 semaines. - masse résiduelle < 3 cm : surveillance - masse résiduelle > 3 cm : TDM TAP tous les 3 mois tant que la lésion régresse (existence de réponses différée) (Niveau III)

  • taille finale < 3 cm : surveillance
  • taille finale > 3 cm : PET scan ± chirurgie (Niveau II-2)

[modifier] Tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS)

La stratégie thérapeutique des TGNS sépare les tumeurs limitées au testicule des tumeurs étendues au delà du testicule. Pour les tumeurs limitées au testicule et à marqueurs normalisé après la chirurgie, on défini trois niveau de risque (SFU) en fonction du type histologie (carcinome embryonnaire) et de l'extension de la tumeur primitive (d'envahissement lymphatique ou vasculaire, d'atteinte de la vaginale) Pour les tumeurs étendues au delà du testicule ou à marqueurs non normalisés, la stratégie est fonction du groupe pronostique IGCCCG.

  • TGNS Stade I à marqueurs normalisés
    • La stratégie thérapeutique est fonction du risque, défini par la classification suivante :
      • bas risque : stade pT1 sans carcinome embryonnaire majoritaire
      • risque intermédiaire : stade > pT2 ou carcinome embryonnaire majoritaire
      • haut risque : stade > pT2 et carcinome embryonnaire majoritaire

Les trois stades de prise en charge sont, en fonction du risque :

  • surveillance
  • curage
  • chimiothérapie
  • curage et chimiothérapie

Il est à noter que la survie globale est excellente avoisinant 98-100% à long terme peu importe la stratégie choisie. La décision doit être individualisée selon le profil de risque du patient ainsi que sa préférence après une discussion des avantages et inconvénients de chaque option. La présence de tératome dans la tumeur primitive doit faire préférer un curage à la chirurgie compte tenu de la faible chimio sensibilité de ce type de lésion.

  • TGNS a marqueurs non normalisés ou stade II ou III

la stratégie est alors fonction du groupe pronostique IGCCCG :

  • Bon pronostic : 3 BEP tous les 21 jours
  • Pronostic intermédiaire ou mauvais pronostic : 4 BEP tous les 21 jours

quatre semaines après le dernier cycle in nouveau bilan est réalisé coportant un scanner thoraco-abdo-pelvien et un dosage des marqueurs tumoraux. La suite du traitement dépendra des résultats de ce bilan :

  • marqueurs non normalisés : 4 VeIP
  • marqueurs normalisés ET masse résiduelle visible en TDM : curage rétropéritonéal et ablation de toutes les lésions visibles (Niveau II-1)
  • marqueurs normalisés ET masse < 1 cm ET absence de tératome : surveillance possible
  • Si tissu actif dans les masses résiduelles : 2 cures de VeIP

[modifier] Suivi des patients

UN BILAN INITIAL EST FAIT A 3 MOIS APRES LE TRAITEMENT Soit la réponse est complète, ce qui est le cas le plus fréquent: la surveillance doit être poursuivie pendant au moins 5 ans Soit la réponse au traitement n'est que partielle, avec des masses ganglionnaires résiduelles: dans ce cas, une intervention chirurgicale est nécessaire si la masse résiduelle est de plus de 3 cm. Si du tissu tumoral est présent à l’examen histologique, une chimiothérapie est faite, avec des protocoles de "rattrapage". UNE SURVEILLANCE A LONG TERME EST INDISPENSABLE La surveillance est indispensable pendant 5 à 10 ans après le traitement, tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans pendant au moins 5 ans. À chaque consultation de surveillance, le patient a un examen clinique, un dosage des marqueurs, un scanner abdominal et thoracique, et une radiographie pulmonaire. Les rechutes surviennent surtout dans les 2 premières années.

[modifier] Notes et références de l'article

  1. ↑ a  b  page de l'ARTAC, avec statistiques et graphes

[modifier] Voir aussi

[modifier] Lien externe

la Société Française d'urologie met à jour régulièrement ses recommandations en cancérologie. Un espace d'échange francophone sur les différents types de tumeurs testiculaires, espace destiné tant aux hommes atteints qu'à leur entourage: Testinéo