Cancer de l'endomètre

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Le cancer de l'endomètre est le cancer qui se développe à partir de l'endomètre qui est le tissu de l'utérus où se produit la nidation. Il ne doit pas être confondu avec le cancer du col de l'utérus car les causes et les caractéristiques épidémiologiques de ces deux cancers sont différentes. Le cancer du col est un cancer de la femme jeune associé à une infection génitale par un virus transmis sexuellement, l'HPV (Human Papilloma Virus). Le cancer de l'endometre est l'apanage de la femme ménopausée.

Le cancer de l'endomètre est plutôt un cancer de bon pronostic. Souvent découvert précocement lors d'un bilan de saignement utérin chez une femme ménopausée, la tumeur est très fréquemment accessible à un traitement chirurgical curatif. Lorsqu'il est diagnostiqué à un stade plus avancé, les traitements utilisés comportent la chirurgie, la radiothérapie la chimiothérapie ou l'hormonothérapie. Ces deux dernières thérapies sont le plus souvent appliquées lorsqu'un traitement curatif ne peut pas être envisagé.

Sommaire

[modifier] Épidémiologie

En 1995, le nombre de cancers de l’endomètre diagnostiqués a été estimé à 4 600 cas en France et 1200 personnes sont décédées de ce cancer en France.
Le taux d’incidence standardisé à la population européenne de 13,6 pour 100 000 femmes.
Chez la femme, il devient le troisième type de cancer le plus fréquent après le cancer du sein et les cancers colo-rectaux.

[modifier] Facteur de risque

Le facteur de risque non modifiable est l'age. Le principal facteur de risque reconnu du cancer de l'endomètre est l'obésité. Il existe également des prédispositions génétiques au cancer de l'endomètre. Certains médicaments sont en cause dans l'apparition du cancer de l'endomètre, C'est le cas en particulier du tamoxifène qui est utilisé, entre autre dans le traitement curatif du cancer du sein. Le bénéfice apporté par le tamoxifène dans le cancer du sein est bien souvent très supérieur au risque lié à l'apparition du cancer de l'endomètre.

[modifier] Prévention

[modifier] Prévention primaire

La prévention primaire repose sur le contrôle des facteurs de risques modifiables. La lutte contre l'obésité permet de réduire la fréquence du cancer de l'endomètre.

[modifier] Prévention secondaire

Le suivi gynécologique de la femme ménopausée permet le diagnostic précoce du cancer de l'endomètre Chez une patiente traitée par tamoxifène, tout saignement, écoulement vaginal ou anomalie échographique de la muqueuse utérine doit être exploré pour éliminer un cancer de l'endomètre.

[modifier] Différents types

Les carcinomes de l'endomètre sont de plusieurs types histologiques :

  • l'adénocarcinome endométrioïde est le plus fréquent (75 à 80 % des cas) ;
  • le carcinome mixte 10% ;
  • l'adénocarcinome séreux moins de 10 %, de mauvais pronostic, se traite comme un carcinome de l'ovaire ;
  • l'adénocarcinome à cellules claires 4 %, de mauvais pronostic (grade III)
  • l'adénocarcinome mucineux représente 1 % ;
  • le carcinome indifférentié, de mauvais pronostic;
  • la carcinosarcome, également de mauvais pronostic (grade III)
  • le carcinome épidermoïde représente moins de 1 %.

Ces carcinomes de l'endomètre ont la même modalité thérapeutiques a l'exception du carcinome séreux qui est traité comme un adénocarcinome séreux de l'ovaire.

[modifier] Clinique

[modifier] Signes fonctionnels

La métrorragie est le symptôme qui retient toute l'attention du clinicien. Il s'agit le plus souvent de saignement survenant après la ménopause. Devant tout saignement après la ménopause, il faut éliminer le cancer de l'endomètre. Parfois on observe à la place de la classique métrorragie une hydrorrhée (écoulement liquide non hémorragique) ou une leucorrhée.

La métrorragie se caractérisant par un saignement génital en dehors de toute cause menstruelle voir chez des patientes ménopausées n'ayant plus de règles depuis plusieurs années. Les douleurs sont rares et signent une extension du processus tumoral vers les organes adjacents.

[modifier] Examen clinique

L'interrogatoire recherche des antécédents personnels et familiaux de cancer. Le traitement actuel ainsi que les autres antécédents sont notés pour être pris en compte dans le bilan pré-thérapeutique. Il s'agit d'une tumeur de la femme agée, certaines ne pourront pas être opérée du fait des pathologies associées. L'examen clinique confirme l'hémorragie extériorisée par le col de l'utérus et l'absence de lésion du col à l'examen au spéculum. La palpation retrouve parfois une masse utérine parfois latéralisée, dur, voir sensible. La recherche d'adénopathie inguinale et sus claviculaire, un sur poids, et l'évaluation de l'état général complète le bilan clinique.

[modifier] Diagnostic

Le diagnostic positif repose sur un prélèvement anatomo pathologique réalisé lors d'un hystéroscopie.

[modifier] Bilan d'extension

Le bilan d'extension recherche le degré d'extension locale de la maladie ainsi que la présence de métastases rétropéritonéales, hépatiques et pulmonaires. Le bilan d'extension comporte au minimum une IRM pelvienne, TDM abdominal et une radiographie thoracique, très souvent sont réalisés une IRM pelvienne et un TDM thoraco-abdomino-pelvien.

[modifier] Classification

Il existe plusieurs classifications permettant de proposer un traitement:

  • classification de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens (FIGO)
  • classification TNM
  • classification du MD Anderson Cancer Center,
  • classification de l’Institut Gustave Roussy.

L'est la classification FIGO qui est la plus fréquemment utilisée en France.

[modifier] Classification de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens (FIGO) 1988

Stade I

  • IA tumeur limitée à l'endomètre
  • IB envahissement < 50 % du myomètre
  • IC envahissement > 50 % du myomètre

Stade II

  • IIA envahissement des glandes endocervicales uniquement
  • IIB envahissement du stroma cervical

Stade III

  • IIIA envahissement de la séreuse et/ou des annexes et/ou cytologie positive dans l'ascite ou dans le lavage péritonéal
  • IIIB envahissement vaginal
  • IIIC adénopathie métastatique pelvienne et/ou para-aortique

Stade IV

  • IVA : Tumeur envahissant la muqueuse vésicale et/ou la muqueuse intestinale
  • IVB : Métastases à distance, y compris les adénopathies inguinales et/ou

intra-abdominales

[modifier] Grade histologique

Le grade histologique (de I à III) est un facteur pronostic indépendant. Les carcinomes de l'endomètre à cellule claire et les carcinosarcomes sont toujours de grade III.

[modifier] Facteurs pronostics

Les Facteurs pronostiques reconnus dans le cancer de l'endomètre sont :

  • le Stade FIGO ;
  • l'infiltration du myomètre ;
  • le grade histologique ;
  • le type histologique (cellules claires et séreux sont de moins bon pronostic).

La survie à 5 ans est de :

  • 88 à 92% dans les stades I
  • 69 à 86% dans les stades II
  • 6 à 42% dans les stades III
  • <5% dans les stades IV

[modifier] Traitements

Rappelons que le traitement d'un cancer relève, le plus souvent, d'établissements spécialisés et expérimentés. Il n'existe pas un traitement unique mais de multiples possibilités de traitement. Enfin, la rapidité de l'évolution des connaissances médicales impose le recours à des médecins bénéficiant d'une formation médicale adaptée.

[modifier] Méthodes thérapautiques

Le traitement du cancer de l'endomètre repose sur la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et les soins de support. La chirurgie est le seul traitement curatif du cancer de l'endomètre. Elle peut être complétée par la radiothérapie et plus rarement par la chimiothérapie si le risque de rechute est important. Lorsque la tumeur ne peut être extraite de façon complète, ou quand la patiente n'est pas en mesure, ou refuse la chirurgie, le traitement ne peut plus être curatif. Son objectif consiste a réduire les symptômes liés à la maladie et retarder sa progression. Le traitement repose alors sur la radiothérapie, la chimiothérapie et l'hormonothérapie.

[modifier] Chimiothérapie

Les molécules actives sont la doxorubicine, les sels de platine, la cyclophosphamide, le paclitaxel. les protocoles les plus fréquemment utilisés sont :

  • doxorubicine-cisplatine
  • paclitaxel-carboplatine
  • carboplatine-cyclophosphamide.

Lorsqu'une patiente est opérée de façon complète, il peut lui être proposée une chimiothérapie a la suite de la chirurie afin de réduire le risque de récidive. Cela s'appelle une chimiothérapie adjuvante. La chimiothérapie adjuvante n'est pas un standard mais peut être proposées, au mieux dans un essai clinique à des patientes en bonne état général avec des facteurs de risque de récidive.

La chimiothérapie métastatique apporte un bénéfice en terme de survie globale. Cette chimiothérapie dont l'objectif n'est pas de guérir la patiente mais de réduire la symptomatologie et de retarder l'évolution de la maladie doit être adaptée à l'état de la patiente afin de ne pas affecter sa qualité de vie.

Un essai du GOG a montré que cisplatine plus adriamycine était supérieur à l'adriamycine seule, avec un taux de réponses tumorales de 45% contre 27%.

[modifier] Hormonothérapie

Le traitement hormonal par progestatif es actif dans le cancer de l'endomètre métastatique (hydroxyprogestérone, médroxyprogestérone, mégestrol).

[modifier] Chirurgie

La chirurgie curative du cancer de l'endomètre comporte :

  • Hystérectomie totale non conservatrice ;
  • Curage ganglionnaire adapté au stade de la maladie.

[modifier] Radiothérapie

La radiothérapie des carcinomes de l'endomètre comprend :

  • Radiothérapie externe pelvienne (accélérateur linéaire > 10 MV) de 45 Gy en 5 semaines
  • Curiethérapie vaginale à bas débit de dose, 20 Gy en association avec la radiothérapie externe.

[modifier] Stratégies thérapeutiques

[modifier] Les formes à risque faible

Il s'agit des carcinomes de l'endomètre avec atteinte du myometre < 50% et grade 1 ou 2

  • Hystérectomie totale non conservatrice
  • Pas de traitement adjuvant.

[modifier] Tumeurs limitée a l'utérus (Stades I et II hors bon pronostic)

  • Hystérectomie totale non conservatrice avec curage ganglionnaire pelvien
  • Curiethérapie vaginale post-opératoire à bas débit de dose, 50 Gy.

[modifier] Tumeurs localement étendues, stades IIIA, B et C, IVA

  • Hystérectomie totale non conservatrice, omentectomie et prélèvements ganglionnaires iliaques bilatéraux
  • Irradiation externe pelvienne post-opératoire. En cas d'extension au col utérin et/ou vaginale : une curiethérapie vaginale à bas débit de dose de 20 Gy.
  • La chimiothérapie adjuvante entre la chirurgie et la radiothérapie est à l'étude (épirubicine - cisplatine ou paclitaxel - cisplatine) dans les formes stade IIIC, IVA, ainsi que les types histologiques séreux ou à cellules claires.

[modifier] Formes non opérables d'emblée

  • La radiothérapie externe de et une curiethérapie utéro-vaginale à bas débit de dose de 20 Gy est réservée aux formes non opérables d'emblée pour des raisons liées au terrain ou en cas de refus de toute chirurgie par la malade.

[modifier] Carcinomes de d'endomètre métastatique

  • Cisplatine - adriamycine en première ligne
  • Paclitaxel - carboplatine en seconde ligne

L'hormonothérapie (progestérone haute dose) donne 15 à 30 % de réponse et peut être proposée aux femmes âgées ou dans les cancers d'évolution lente.

[modifier] Sources