Césarienne

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Un accouchement par césarienne

L'intervention césarienne consiste à extraire un enfant de l'utérus maternel par incision de la paroi utérine. Le mot « césarienne » dérive du latin caesar qui veut dire enfant né par incision, (du verbe caedere : couper, inciser) dont pourrait venir également le surnom porté par Jules César.

Sommaire

1 Historique
2 Techniques
- 2.1 Technique de Starck
- 2.2 Autres techniques
3 Césariennes "pour convenance personnelle"
4 Bibliographie
5 Voir aussi
6 Liens externes

[modifier] Historique

Dessin de la pratique d'une césarienne réussie en Ouganda en 1879

L'intervention césarienne a été pratiquée en Égypte antique avant l'ère chrétienne, dans un but essentiellement « documentaire » avec sans doute des résultats mortels pour la mère et guère favorables pour l'enfant.

Dans certains pays, une rumeur historique circule encore: au moment de l'accouchement de Cléopâtre, César ne supportant pas de voir sa bien aimée souffrir de douleur aurait prit son épée pour ouvrir son ventre et en sortir l'enfant puis recousut la plaie, d'où le nom de césarienne. Mais aucun témoignage solide ne nous permet de confirmer cette anecdote.

C'est au XVIII^e siècle que semble remonter la première césarienne avec survie maternelle, mais elle fut suivie d'un certain nombre d'essais malheureux, où les femmes mourraient de péritonite (infection abdominale) dans les suites, par manque de connaissance biologique à l'époque.

Si la technique est relativement au point au début du XX^e siècle, le lourd tribut maternel ne s'améliore qu'avec l'avènement des antibiotiques entre les deux guerres. De nos jours, il s'agit d'une technique maîtrisée où la morbidité maternelle (complications maternelles) est réduite au minimum, bien qu'une césarienne reste plus risquée, en termes de mortalité et morbidité materno-foetale, qu'une naissance par les voies naturelles.

[modifier] Techniques

Bien qu'on ait décrit une césarienne « vaginale » avec incision de l'utérus par voie vaginale et naissance par la vulve, seule la technique « abdominale » permet de s'affranchir de l'obstacle constitué par le bassin osseux.

L'anesthésie utilisée pour une césarienne est le plus souvent la rachianesthésie ou encore l'anesthésie péridurale, ce qui permet à la mère de « vivre » la naissance de son enfant et qui réduit les risques anesthésiques tant pour elle que pour son enfant.

[modifier] Technique de Starck

Dans la technique de Starck (de plus en plus utilisée), l'incision (dite incision de Pfannenstiel) est horizontale, sus-pubienne, d'environ 10 cm de long (à adapter selon le poids estimé du fœtus), jusqu'au plan aponévrotique.

Après séparation aux doigts de tous les plans anatomiques rencontrés, l'utérus et son feuillet péritonéal sont incisés au bistouri (hystérotomie, l'ouverture étant élargie aux doigts.

L'extraction de l'enfant se fait par pression sur le fond utérin, en guidant la sortie de la présentation avec une main.

Après extraction du placenta et des membranes, l'utérus est suturé en un seul plan grâce à un surjet de fil résorbable. Après vérification de routine des organes génitaux internes, seul est suturé le plan aponévrotique (qui donne sa solidité à la paroi) par un surjet de fil résorbable. Quelques agrafes ou quelques fils viennent rapprocher la peau.

Cette technique, moderne, rapide (moins de 1 min 30 pour l'extraction de l'enfant et moins de 25 min pour la totalité de l'intervention) a permis de limiter les complications post-opératoires à leur minimum, et permet une sortie rapide de la maternité.

[modifier] Autres techniques

Il existe de nombreuses autres techniques de césarienne. Voici les recommandations actuelles du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français basée sur les Niveaux de Preuve (NP) :

En ce qui concerne la technique chirurgicale, la solidité pariétale est meilleure en cas d'incision transversale (NP2). L'ouverture des différents plans selon la technique de Joël-Cohen réduit la durée d'extraction fœtale (NP2). Lors d'une l'hystérotomie transversale, l'ouverture digitale et l'ouverture aux ciseaux présentent des risques d'extension latérale involontaire équivalents (NP 2). Après clampage du cordon ombilical, l'injection unique d'une dose d'antibiotiques diminue le risque de complications infectieuses maternelles post-opératoires (NP1). La délivrance spontanée (non manuelle) du placenta (après injection intraveineuse d'ocytociques) minimise les pertes sanguines per-opératoires et diminue le risque d'endométrite post-opératoire (NP 3). L'extériorisation utérine au moment de la fermeture de l'hystérotomie n'a pas d'avantage ou d'inconvénient démontré (NP 3). La suture utérine par surjet en un plan n'augmente pas le risque d'endométrite (NP2) ou de déhiscence utérine ultérieure (NP 3). L'absence de fermeture des feuillets péritonéaux (viscéral et pariétal) est associée à une réduction de la morbidité post-opératoire précoce (douleur et recours aux antibiotiques) (NP1).

L'ensemble de ces avantages est rassemblé dans la technique de Misgav-Ladach. De plus, comparée à la technique classique de Pfannenstiel, celle-ci réduit significativement les pertes sanguines per-opératoires (NP2).

[modifier] Césariennes "pour convenance personnelle"

L'évolution actuelle de la relation médecin-patient s'engage vers un processus d'échanges où la patiente devient un acteur essentiel du choix, une fois qu'elle aurait été dûment et entièrement informée par l'obstétricien.

Cette constatation ne doit pas conduire à respecter sans discussion certains choix irrationnels (sans preuve de bénéfice). La demande de césarienne n'est en effet souvent que l'expression implicite d'une peur de l'accouchement. L'acceptation d'une césarienne de convenance personnelle devrait avoir été précédée, outre le devoir d'information, d'un effort de compréhension de la demande, puis d'orientation du choix, voire de persuasion.

Si les échanges entre le médecin et le patient, débutés le plus tôt possible au cours de la grossesse, ne peuvent aboutir à la situation idéale de "décision partagée", il reste possible pour le médecin de faire état de la "clause de conscience" et d'orienter la patiente vers un de ses confrères.