Paludisme

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Paludisme

CIM-10 :

B50

Le paludisme (du latin palus, paludis, marais), appelé aussi malaria (de l'italien mal'aria, mauvais air), est une parasitose due à un protozoaire transmis par la piqûre d'un moustique femelle, l'anophèle, provoquant des fièvres intermittentes. Avec 300 à 500 millions de malades et 1,5 à 2,7 millions de décès par an, le paludisme demeure la parasitose tropicale la plus importante. 80 % des cas sont enregistrés en Afrique subsaharienne, où ils concernent majoritairement les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes (OMS, 2005) (voir les régions à risques).

La cause de la maladie a été découverte le 6 novembre 1880 à l'hôpital militaire de Constantine (Algérie) par un médecin de l'armée française, Alphonse Laveran, qui reçut le prix Nobel de médecine et de physiologie en 1907. C'est en 1897 que le médecin anglais Ronald Ross (prix Nobel 1902) prouva que les moustiques (Anopheles) étaient les vecteurs de la malaria. Auparavant, c'était le mauvais air (male aria en italien) émanant des marécages qui était incriminé. Palud (zone de marécages en France) est à l'origine du terme "paludisme".

Les parasites Plasmodium (surtout P. falciparum (anciennement dénommé praecox), P. vivax, plus rarement P. ovale et P. malariae) sont transmis par la piqûre de la femelle d'un moustique appelé anophèle (genre Anopheles). Le parasite sévit à l'état endémique, infecte les cellules hépatiques de la victime puis circule dans le sang, en colonisant les hématies (globules rouges) et en les détruisant.

Sommaire 1 Histoire 1.1 Depuis les origines de l'Homme 1.2 XVIIIe et XIXe siècles : premières études scientifiques 1.3 XXe siècle : à la recherche de traitements 2 Épidémiologie 2.1 Répartition dans le monde 2.2 Régions à risques 2.3 Impact socio-économique 3 Causes 3.1 Le Plasmodium, parasite du paludisme 3.2 L'anophèle, vecteur du paludisme 3.3 Cycle du parasite chez l'humain 3.3.1 Phase hépatique 3.3.2 Phase sanguine 4 Symptômes 5 Diagnostic 5.1 Diagnostique symptomatique 5.2 Examen microscopique de frottis sanguins 5.3 Tests de terrain 5.4 Méthodes moléculaires 5.5 Tests en laboratoire 6 Clinique du paludisme 7 Les différents types de paludisme 7.1 Accès palustres simples 7.2 Paludisme viscéral évolutif 7.3 La fièvre bilieuse hémoglobinurique 7.4 La néphrite quartane 7.5 Accès palustres graves à Plasmodium falciparum 7.5.1 Accès pernicieux palustre 7.6 La malaria de la femme enceinte 7.7 La malaria transfusionnelle 7.8 La malaria de l’enfant due à falciparum 7.9 La splénomégalie tropicale 8 Traitement 8.1 Les anciens traitements 8.2 Les ACT 8.3 Faux médicaments 9 Prévention 9.1 Les moyens de combattre le moustique 9.2 La prophylaxie 9.2.1 Schémas prophylactiques antipaludéens 9.3 Le futur 9.4 Des défenses pour l’hôte : l’immunité 9.5 Des défenses pour l'hôte : les facteurs génétiques 9.6 Les précautions à prendre 10 Difficultés économiques 11 Divers 12 Annexes 12.1 Bibliographie 12.2 Notes et références 12.3 Pour aller plus loin 12.3.1 Articles connexes 12.3.2 Liens externes

[modifier] Histoire

[modifier] Depuis les origines de l'Homme

Le paludisme affecte les êtres humains depuis plus de 50 000 ans, et aurait été un pathogène humain depuis le début de l'histoire de notre espèce^[1]. On trouve ainsi des parasites proches de celui de la malaria chez les chimpanzés, l'espèce la plus proche de l'humain^[2]. Il y a environ 10 000 ans, le paludisme commence à avoir un impact majeur sur la survie humaine, ce qui coïncide avec le début de l'agriculture (révolution néolithique) ; une des conséquences en est la sélection naturelle des gènes de la drépanocytose, les thalassémies, le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase, l'ovalocytose et l'elliptocytose, car ces hémopathies donnent un avantage sélectif envers le paludisme. Des fièvres mortelles - dont probablement le paludisme - ont été rapportées depuis les premiers écrits. On trouve ainsi des références à des périodes de fièvre paludique dès 2700 avant J.-C. en Chine^[3]. En Inde, dès l'antiquité, les Veda font état des fièvres paludiques et les médecins Charaka et Sushruta (probablement V^e siècle av. J.-C.) en font une description et lui associent la piqûre de moustique.

Le paludisme était commun dans des endroits du monde où il est inconnu maintenant, comme en Europe et en Amérique du Nord. Dans certains endroits d'Angleterre, la mortalité due à la malaria était comparable à celle de l'Afrique sub-saharienne aujourd'hui. Même si William Shakespeare est né au début d'une période plus froide appelée le « petit âge glaciaire », il connaissait suffisamment les ravages de cette maladie pour les citer dans huit de ses pièces. En France métropolitaine, la malaria n'a disparu que relativement récemment. Elle était encore présente en 1931, dans le marais poitevin, le golfe du Morbihan et en Camargue. Elle a été éradiquée de Corse, où on la trouvait dans la plaine orientale, en 1944. Les troupes américaines la firent disparaître en traitant massivement la zone au DDT. Inconnu du temps de la présence romaine, le paludisme fut introduit lors des raids vandales. L'île connaîtra ses deux épidémies à Plasmodium vivax en 1970 (31 cas) et 1971 (19 cas). Depuis, tous les cas observés en France (1025 cas en 1986) sont des paludismes d’importation.

Les facteurs critiques affectant la propagation ou l'éradication de la maladie ont été les comportements humains (déplacements de population, méthodes d'agriculture, etc.) et le niveau de vie. La pauvreté était et reste la principale cause de mortalité.

Les symptômes de fièvre intermittente ont été décrits par Hippocrate. Il lie ces fièvres à certaines conditions climatiques et environnementales, et divise les fièvres en trois types : febris tertiana (jours alternés), quartana (tous les quatre jours), et quotidiana ou continua (maintenant appelée tropica). Vers 186 avant J.-C. apparaît le Qinghaosu (appelé plus tard artémisinine en Occident), une plante médicinale utilisée comme antipyrétique.

Dans les années 1500, ce sont les colons européens et leurs esclaves qui ont probablement amené le paludisme sur le continent américain. Les missionnaires espagnols virent que les Indiens de Loxa au Pérou utilisaient de la poudre d'écorce de Cinchona pour soigner les fièvres, mais on ne trouve aucune référence au paludisme dans les ouvrages médicaux des Maya ou des Aztèques. L'utilisation de l'écorce de « l'arbre à fièvre » a été introduite dans la médecine européenne par les missionnaires jésuites^[4].

[modifier] XVIIIe et XIXe siècles : premières études scientifiques

En 1717, la pigmentation post-mortem au graphite de la rate et du cerveau est publiée par Giovanni Maria Lancisi dans son ouvrage sur le paludisme De noxiis paludum effluviis eorumque remediis. Il y présente des preuves que la maladie est transmise par les mouches. Lancisi introduit le mot mal’aria, « mauvais air ».

En 1820, Pierre Joseph Pelletier et Joseph Bienaimé Caventou séparent les alkaloïdes Cinchonine et Kinine (quinine) de la poudre de l'écorce de « l'arbre à fièvre », permettant la création de doses standardisées des composants actifs^[5].

En 1865, Charles Ledger et Mamani trafiquent des graines de cet arbre hors de Bolivie. Des plantations de Cinchona (Cinchona ledgeriana) sont établies à Java en Indonésie au XIX^e siècle, et les Hollandais établissent un monopole mondial sur la quinine.

En 1848, Meckel note un grand nombre de granules noir-bruns dans le sang et la rate d'un patient qui venait de mourir dans un hôpital psychiatrique. Meckel était probablement en train de voir des parasites de malaria sans le comprendre, car il ne mentionne pas le paludisme dans son rapport, en pensant que le pigment était de la mélanine. La relation entre ce pigment et le parasite sera établie par Charles Louis Alphonse Laveran en 1880.

Dans les années 1850, les essais de William Henry Perkin de synthétiser la quinine de façon commercialement viable s'avèrent être des échecs. Cependant, ce faisant il produit du Mauve par l'oxydation de l'o-toluidine. Avant cette découverte, les colorants et les peintures étaient issus de racines, de feuilles, d'insectes ou, dans le cas du pourpre, de mollusques. La découverte de Perkin des colorants artificiels permit de grandes avancées dans le domaine de médecine, de la photographie et d'autres domaines.

En 1891, Guttmann et Paul Ehrlich remarquent que le bleu de méthylène a une grande affinité pour certaines cellules et que ce colorant a de faibles propriétés antipaludéennes. Ehrlich veut promouvoir le développement de médicaments en exploitant les différences biochimiques. Les études scientifiques sur le paludisme font leur première avancée significative en 1880 quand Charles Louis Alphonse Laveran, un docteur de l'armée français travaillant à l'hôpital de Constantine en Algérie observe les parasites pour la première fois, dans les globules rouges de 44 personnes souffrant du paludisme. En voyant l'exflagellation se produire, il devient convaincu que les flagelles mobiles sont des micro-organismes parasites. Il voit aussi l'effet de la quinine, qui détruit ces parasites. Il suggère que le paludisme est causé par ce protozoaire ; c'est la première fois qu'un protozoaire est identifié comme étant la cause d'une maladie^[6]. Cette découverte lui vaut l'attribution du prix Nobel de médecine en 1907.

En 1885, Ettore Marchiafava, Angelo Celli et Camillo Golgi étudient le cycle de reproduction du sang humain (cycle de Golgi) et observent que tous les parasites présents dans le sang se divisent à peu près simultanément à intervalles réguliers et que la division coïncide avec les attaques de fièvre. Golgi montre que les trois types de paludisme sont causés par différents organismes protozoaires. Le protozoaire est appelé Plasmodium par les scientifiques italiens Ettore Marchiafava et Angelo Celli^[7].

Carlos Finlay, un médecin cubain qui traite les patients atteints de la fièvre jaune à la Havane, suggère que les moustiques transmettent cette maladie aux humains, des humains. Cependant, c'est le Britannique Ronald Ross, travaillant en Inde, qui prouve finalement en 1898 que le paludisme est transmis par les moustiques. Il le prouve en montrant que certaines espèces de moustiques transmettent le paludisme aux oiseaux, en isolant les parasites des glandes salivaires des moustiques qui se nourrissent des oiseaux affectés^[8]. Ceci lui vaut le prix Nobel de médecine en 1902. Après avoir démissionné des services médicaux indiens, Ross travaille pour l'école de médecine tropicale de Liverpool récemment créée, et dirige les efforts d'éradication du paludisme en Égypte, au Panama, en Grèce à l'île Maurice^[9]. Les découvertes de Finlay et Ross sont plus tard confirmées par une équipe médicale dirigée par Walter Reed en 1900, et les recommendations sont mises en place par William C. Gorgas lors de la construction du canal de Panama. Les mesures de santé publique ainsi adoptées ont sauvé les vies de milliers d'ouvriers - alors que plusieurs milliers d'autres y étaient morts auparavant - et ont aidé à développer les futures méthodes de lutte contre la maladie.

[modifier] XXe siècle : à la recherche de traitements

Au début du XX^e siècle, avant les antibiotiques, les patients atteints de syphilis étaient volontairement « traités » en les infectant avec le paludisme, pour leur donner de la fièvre. Dans les années 1920, Julius Wagner-Jauregg commence à traiter les neurosyphilitiques avec le paludisme induit par P. vivax. Trois ou quatre accès de fièvre se révèlent assez pour tuer les bactéries de syphilis, tandis que l'infection de paludisme est arrêtée avec la quinine. En contrôlant précisément la fièvre avec la quinine, les effets des deux maladies peuvent alors être maitrisés. Bien que certains patients soient morts de la malaria, le traitement valait mieux qu'une mort certaine de la syphilis^[10]. Le traitement thérapeutique par le paludisme ouvrit la voie aux recherches en chimiothérapie et resta pratiqué jusque vers 1950. En 1922, Stephens, identifia le 4^e parasite connu du paludisme chez l'homme, P. ovale.

Dans les années 1930, aux laboratoires Elberfield de IG Farben en Allemagne, Andersag et ses collègues synthétisent et testent environ 12 000 composants différents et arrivent à produire la Resochine, un substitut de la quinine ; elle est liée à la quinine car elle possède un noyau de quinoline. La Resochine (RESOrcinate d'un 4-aminoCHINoline : 7-chloro-4-[[4- (diethylamino) - 1 - methylbutyl] amino] quinoline) et un composant similaire, la Sontonchine (3-methyl Resochine) sont synthétisés en 1934 en coopération avec des entreprises américaines, grâce à plus de 2000 accords entre IG Farben et des compagnies étrangères, comme Standard Oil of New Jersey, DuPont, Alcoa, Dow Chemical, Winthrop Chemical Company et d'autres compagnies américaines^[11]. Ce médicament est plus tard appelé Chloroquine. La Chloroquine (Resochine) est un inhibiteur de la biocrystalisation des pigments et un des meilleurs antimicrobiens jamais créé^[12]. La quinine comme la chloroquine affectent les parasites de la malaria au début de leur cycle de vie, quand les parasites forment des pigments d'hématine, dérivant de la dégradation de l'hémoglobine.

Les propriétés insecticides du DDT (dichloro diphényl trichloro-éthane) sont établies par Paul Hermann Müller travaillant à Geigy Pharmaceutical à Bâle en Suisse, en 1939. Avec le Pyrethrum fait de chrysanthèmes écrasées, l'épandage de DDT est une méthode standard de protection contre les insectes. Cependant, en raison de l'impact environnemental du DDT et de la résistance développée par les moustiques, le DDT est de moins en moins utilisé, surtout dans les zones où le paludisme n'est pas endémique.

En 1949, J.B.S. Haldane suggère que les thalassémiques hétérozygotes seraient plus résistants au paludisme. En novembre 1949, Linus Pauling, Harvey Itano, S. J. Singer et Ibert Wells publient dans le journal Science la première preuve d'une maladie humaine causée par une protéine anormale^[13]. En utilisant l'électrophorèse, ils démontrent que les individus atteints de drépanocytose ont une hémoglobine modifiée, et que les hétérozygotes, qui ont à la fois des formes normales et anormales d'hémoglobine, sont plus résistants aux infections de paludisme. C'est aussi ainsi que l'on démontre que les lois de Mendel déterminent les propriétés physiques des protéines, et non pas seulement leur absence ou présence : c'est le début de la génétique moléculaire.

Une étude systématique de plus de 200 plantes médicinales chinoises est entreprises sous la direction de Tu Youyou et de son groupe de recherche à Pékin en 1972. Le Qinghaosu, appelé artémisinine en Occident, est extrait à faible température dans un milieu neutre (pH 7) de plantes de Qing-hao séchées, d'après les instructions de Ge Hong. Celui-ci était le premier, au IV^e siècle à recommander l'utilisation de qing-hao pour le traitement de « fièvres intermittentes » dans son livre Handbook of Prescriptions for Emergencies. Il recommande de faire tremper les feuilles et les branches de l'armoise pendant une nuit, d'extraire le jus amer et de le boire directement.

Les premières cultures continues de stades sanguins du parasite sont établies en 1976 par Trager et Jensen, dans des jarres à bougies, ce qui facilite considérablement le développement de nouveaux médicaments^[14].

Bien que les étapes sanguines et anophèles vecteurs du paludisme aient été identifiés dès le XIX^e siècle, ce n'est qu'en 1980 que la forme latente du parasite dans le foie est observée^[15]. La découverte de cette forme latente du parasite explique enfin pourquoi des individus apparaissent guéris du paludisme mais rechutent plusieurs années après que la parasite ait disparu de leur sang.

En 2007, un vaccin appelé RTS,S/ASO2A est supposé être efficace contre le paludisme.

[modifier] Épidémiologie

[modifier] Répartition dans le monde

Chaque année, le paludisme est la cause de 400 à 900 millions de cas de fièvres, et entre un et trois millions de morts^[16], soit en moyenne un mort toutes les 30 secondes^[17]. La grande majorité des victimes sont des enfants de moins de 5 ans^[18], les femmes enceintes étant aussi particulièrement vulnérables car le placenta constitue une cible où les parasites (Plasmodium falciparum) peuvent s'accumuler. Malgré les efforts entrepris pour réduire la transmission de la maladie et améliorer son traitement, il y a eu peu d'évolution depuis le début des années 1990^[19]. Il y a plus grave : si la prévalence du paludisme continue à son rythme actuel, le taux de mortalité pourrait doubler dans les vingt prochaines années^[16]. Les statistiques précises sont difficiles à obtenir, en raison de la prévalence de la maladie dans les zones rurales, où les gens n'ont pas accès à un hôpital ou les moyens de se soigner. La plupart des cas ne sont pas documentés^[16] .

La co-infection avec le VIH n'accroit pas la mortalité, et pose moins de problème que la co-infection paludisme / tuberculose, les deux maladies s'attaquant habituellement à des tranches d'âge différentes : le paludisme est plus fréquent chez les jeunes tandis que la tuberculose atteint davantage les personnes âgées^[20]. Cependant, la paludisme et le VIH contribuent à leur propagation mutuelle : le paludisme accroit la charge virale et l'infection du VIH augmente la probabilité d'une infection de paludisme^[21]

Le paludisme est endémique dans les zones intertropicales dans les Amériques, dans de nombreux endroits d'Asie, et dans la plupart de l'Afrique. C'est toutefois dans l'Afrique sub-saharienne que l'on trouve 85 à 90 % des morts du paludisme^[22]. La distribution géographique de la maladie au sein de grandes régions est complexe, et l'on trouve ainsi des zones paludiques et non-paludiques proches l'une de l'autre^[23]. Dans les régions sèches, les périodes de paludisme peuvent être prédîtes sans trop d'erreurs en utilisant les cartes de précipitation^[24]. À l'oppose de la dengue, le paludisme est davantage présent dans les campagnes que dans les villes^[25]. Par exemple, les villes du Vietnam, du Laos et du Cambodge sont pratiquement exemptes de paludisme, mais celui-ci reste présent dans les campagnes^[26]. En Afrique en revanche, le paludisme est présent aussi bien dans les zones rurales qu'urbaines, même si le risque est diminué dans les grandes villes^[27]. Les niveaux endémiques mondiaux de la maladie n'ont pas été cartographiés depuis les années 1960. Cependant, le Wellcome Trust britannique finance le Malaria Atlas Project^[28] afin de rectifier ceci et d'évaluer le poids de cette maladie à l'avenir.

Au final, le paludisme est la maladie parasitaire la plus répandue dans le monde, de priorité de 1^er rang pour l'OMS) tant par ses ravages directs que par ses conséquences socio-économiques : une improductivité aboutissant à la sous-alimentation et au sous-développement. L'être humain est loin d'être le seul hôte à subir le paludisme. Par exemple, nombreux sont les oiseaux qui sont porteurs de ces parasites, notamment de Plasmodium relictum.

[modifier] Régions à risques

Après avoir sévi dans la presque totalité du monde habité, le paludisme touche 90 pays^[29], essentiellement les plus pauvres d’Afrique, d’Asie et d’Amérique latine. dans les années 1950, le paludisme a été éradiqué d'une grande partie de l’Europe et d’une grande partie de l’Amérique centrale et du Sud. La maladie touche également les touristes : sur cent mille d'entre eux se rendant dans une zone impaludée, trois mille rentrent dans leur pays infectés par l’une des formes connues de plasmodium.

• L'Afrique est un continent particulièrement touché par le paludisme ; il concerne 95 % des cas importés en France. Le danger est quasi-nul en Afrique du Nord, mais majeur en Afrique de l'Est, en Afrique subsaharienne et en Afrique équatoriale.
• En Asie, le paludisme est absent des grandes villes et plutôt rare dans les plaines côtières. Le danger est majeur dans les zones rurales du Cambodge, de l'Indonésie, du Laos, de la Malaisie, des Philippines, de la Thaïlande, du Viêtnam et en Chine dans le Yunnan et à Hainan.
• Dans les Antilles, le paludisme sévit à Haïti et près de la frontière dominicaine.
• En Amérique centrale, il existe quelques micro-zones, mais le risque est relativement faible.
• En Amérique du Sud, le risque est faible dans les grandes villes, mais réel dans les zones rurales en Bolivie, en Colombie, en Équateur, au Pérou et au Venezuela, et majeur dans toute la zone amazonienne.

Il faut signaler que l'anophèle (vecteur de la malaria) ne peut pas vivre au dessus d'une certaine altitude, donc il n'y a pas de contamination possible dans les régions montagneuses des pays touchés par le paludisme. Par exemple, à Madagascar, le paludisme sévit le long des côtes mais pas dans la capitale Tananarive située à environ 1400 mètres d'altitude.

[modifier] Impact socio-économique

Le paludisme est communément associé à la pauvreté, mais il représente aussi une cause majeure de la pauvreté et un frein important au développement économique et humain. La maladie a des effets économiques négatifs dans les régions où elle est répandue. Une comparaison du PIB par habitant en 1995, ajustée par parité à pouvoir d'achat, entre les pays touchés par le paludisme et ceux non touchés, montrait des écarts de 1 à 5 (1 526 USD contre 8 268 USD). De plus, dans les pays où le paludisme est endémique, le PIB pays habitant a cru de 0,4 % par an en moyenne de 1965 à 1990, contre 2,4 % pour les autres pays^[30]. Cette corrélation ne montre toutefois pas la causalité, et la prévalence du paludisme dans ces pays est aussi en partie dû aux capacités économiques réduites pour combattre la maladie. Le coût économique global du paludisme est estimé à 12 milliards de dollars US par an pour l'Afrique seule.

Au niveau individuel, l'impact économique inclut les frais de soins et d'hospitalisation, les jours de travail perdus, les jours de présence à l'école perdus, la baisse de productivité due aux dommages cérébraux créés par la maladie ; pour le pays, à ces impacts s'ajoutent des baisses d'investissement et du tourisme^[18]. Dans certains pays particulièrement touchés par le paludisme, la maladie peut être responsable de 40 % des dépenses publiques de santé, 30 à 50 % des patients admis à l'hôpital, et jusqu'à 50 % des consultations^[31].

[modifier] Causes

Le paludisme est causé par des parasites Plasmodium, eux-mêmes transmis par les moustiques Anophèles.

[modifier] Le Plasmodium, parasite du paludisme

Le paludisme est causé par un parasite protozoaire du genre Plasmodium (phylum Apicomplexa). Chez les humains, le paludisme est causé par P. falciparum, P. malariae, P. ovale, P. vivax et P. knowlesi. P. falciparum est la cause la plus commune des infections, responsable d'environ 80 % de tous les cas de paludisme, ainsi que 90 % des décès^[32]. Les Plasmodium infectent également les oiseaux, les reptiles, les singes, les chimpanzés et les rongeurs^[33]. On a rapporté des cas d'infections humaines avec des espèces simiesques du paludisme, dont P. knowlesi, P. inui, P. cynomolgi^[34], P. simiovale, P. brazilianum, P. schwetzi et P. simium. Cependant, à l'exception de P. knowlesi, ces infections restent limitées et sans importance en termes de santé publique. Le paludisme aviaire peut tuer les poulets et les dindes, mais cette maladie ne cause pas de dommages économiques notables à l'agriculture^[35]. Cependant, depuis qu'il a été introduit par les humains, le paludisme a décimé les espèces endémiques d'oiseaux d'Hawaii, qui avaient évolué en son absence et sans défense contre le paludisme^[36].

Le plasmodium a été découvert par Laveran à Constantine en 1880. Il se présente sous la forme d'un protozoaire très petit (1 à 2 µ selon les formes) ; la coloration au May-Grünwald-Giemsa montre qu'il est constitué d'un cytoplasme bleu pâle entourant une vacuole nutritive claire, et contenant un noyau rouge et du pigment brun-doré ou noir (hémozoïne).

Le cycle évolutif du Plasmodium est assez complexe et nécessite deux hôtes, un hôte définitif, l'homme, et un hôte intermédiaire et vecteur, la femelle hématophage d'un moustique du genre anophèle. D'un point de vue strictement biologique, le véritable hôte définitif est le moustique (la reproduction sexuée parasitant l'anophèle). L'homme ne serait qu'un hôte intermédiaire dans son cycle réplicatif. Néanmoins, pour des raisons anthropocentriques, on considère que le vecteur n'est pas l'homme mais le moustique.

[modifier] L'anophèle, vecteur du paludisme

Le vecteur du parasite ainsi que son hôte primaire et définitif est la femelle du moustique du genre Anophèle. Les jeunes moustiques ingèrent le parasite en se nourrissant sur un sujet humain infecté ; le moustique infecté transporte ensuite les sporozoïtes Plasmodium dans leurs glandes salivaires. Une fois déglutis, les gamétocytes du parasite passent dans le sang et se différencient en gamètes mâles et et femelles et se conuguent dans l'intestin du moustique. Ceci produit un ookinète qui pénètre la paroi intestinale et produit un oocyste sur la face externe du gastre. Quand l'oocyste rompt, il relâche des sporozoïtes qui migrent dans le corps du moustique jusqu'aux glandes salivaires, où ils peuvent infecter un nouvel hôte humain^[37]. Les sporozoïtes sont injectés dans la peau, avec la salive, lors d'un nouveau repas de sang.

Seules les moustiques femelles se nourrissent de sang : les mâles ne transmettent pas la maladie. Les femelles anophèles se nourrissent de préférence la nuit, et commencent à chercher leur repas au crépuscule, en continuant pendant la nuit jusqu'à ce qu'elles aient trouvé leur repas.

Les parasites peuvent aussi être transmis par transfusion sanguine, bien que ce moyen de transmission soit assez rare^[38].

[modifier] Cycle du parasite chez l'humain

[modifier] Phase hépatique

Mince fuseau de 12 µ / 1 µ, le sporozoïte infectieux est injecté à l'homme sain lors de la piqure d'une femelle d'anophèle infectieuse. Il circule dans le sang et atteint le foie en une demi-heure et pénètre dans un hépatocyte : c'est le début d'une crise pré-érythrocytaire hépatique qui va durer 6 jours pour P. Falciparum, 8 jours pour P. Vivax, 9 jours pour P. Ovale et probablement 12 jours pour P. Malariae. Le plasmodium cryptozoïte va subir dans l'hépatocyte une intense multiplication asexuée (divisions cellulaires pendant 10 à 15 jours) aboutissant au corps bleu, énorme schizonte mûr de 40 à 80 microns. Ce corps bleu bourgeonne alors de manière à émettre des vésicules contenant les jeunes mérozoïtes.

Cette phase va aussi permettre au parasite de survivre longtemps dans l'organisme, alors qu'il aura disparu du sang. C'est ce qui explique les rechutes à longue échéance pour P. vivax et P. ovale. Cette phase du parasite est appelée phase dormante : le Plasmodium ne se réplique pas mais dort, d'où le nom qui lui est donné à ce moment-là : hypnozoïtes.

[modifier] Phase sanguine

Les vésicules sont libérées dans les sinusoïdes hépatiques pour rejoindre ensuite la circulation sanguine et infecter les globules rouges. C'est une véritable technique de « Cheval de Troie » qui est ici utilisée pour passer des cellules hépatiques au sang. Les vésicules y libèrent alors un flot de jeunes mérozoïtes pré-érythrocytaires qui vont s'y répandre. C'est le début de la longue phase sanguine : les mérozoïtes s'accolent aux érythrocytes (margination), les envahissent, s'y développent trophozoïtes puis s'y divisent (schizontes).

En se diffusant, les mérozoïtes font éclater les hématies (hémolyse). Ce sont ces éclatements brutaux et synchrones qui sont à l'origine des accès de fièvre. Le temps qui s'est écoulé entre la pénétration d'un parasite dans un globule rouge et l'éclatement de celui-ci atteint chez l'être humain 48 heures pour P. vivax, P. ovale et P. falciparum (fièvres tierces) et 72 heures pour P. malariae (fièvre quarte). La destruction des hématies provoque une anémie et, dans le cas du paludisme cérébral, la mort intervient à la suite d'une obstruction des vaisseaux sanguins du cerveau par les globules rouges infectés. Cette destruction de globules rouges s'accompagne de la libération d'hémozoïne, qui va perturber le fonctionnement de l'hypothalamus et causer de très fortes fièvres qui peuvent aller jusqu'à l'hyperpyrexie.

L'éclatement des schizontes mûrs ou « rosaces » termine le premier cycle schizogonique érythrocytaire en libérant dans le sang, avec les déchets du métabolisme plasmodial (pigments et débris cellulaires), une nouvelle génération de plasmodiums, les mérozoïtes érythrocytaires.

Une succession régulière de cycles semblables va suivre, qui sera progressivement remplacée, les défenses immunitaires s'organisant, par des cycles érythrocytaires gamogoniques préparant les formes sexuées : les trophozoïtes, au lieu de se diviser, modifient leur rapport nucléo-plasmatique et donnent des formes à un noyau volumineux et un cytoplasme densifié, les gamétocytes mâles et femelles, qui vont demeurer en attente dans le sang. Les parasites lors de cette phase n'ont aucune chance de survie dans l'être humain : ils restent vivants une vingtaine de jours puis disparaissent. Ils ne pourront poursuivre leur évolution que chez le moustique. À ce moment si une anophèle pique une personne malade, elle absorbe des gamétocytes contenus dans le sang, et un nouveau cycle, sexué cette fois, débute dans le moustique. Les sporozoïtes produits par cette reproduction passent dans la salive du moustique, qui peut infecter un autre hôte, et ainsi de suite.

Pour P. Falciparum c'est là toute l'évolution biologique. Avec P. Vivax, P. Malariae et P. Ovale, certains mérozoïtes pré-érythrocytaires, ne gagnent pas le sang, mais s'attaquent à de nouveaux hépatocytes : c'est le début des cycles exo-érythrocytaires secondaires qui vont entretenir dans le foie la parasitose pendant 3 à 5 ans ou plus pour P. Vivax, 2 ou 3 pour P. Ovale et pendant la vie entière pour P. Malariae.

L'imagerie in vivo a montré en 2005-2006 chez des rongeurs que les mérozoïtes étaient capable de fabriquer des cellules mortes un « cheval de Troie » leur permettant de quitter le foie pour la circulation sanguine en échappant au système immunitaire. La cellule de foie infectée contient environ 10 000 mérozoïtes. Elle meurt sous l'effet de l'infection en se transformant en structures dites « mérosomes », lesquelles pleines de parasites gagnent les vaisseaux sinusoïdes du foie pour déboucher dans le système sanguin où les mérozoïtes se dispersent. Les mérozoïtes semblent à la fois guider ce véhicule et s'y cacher. Ils semblent le conserver en masquant les signaux biochimiques qui alertent normalement les macrophages. Il y a peut-être là une piste nouvelle pour des médicaments actifs avant le stade de l'invasion des globules rouges.

[modifier] Symptômes

Les symptômes du paludisme incluent la fièvre, des tremblements intermittents, des arthralgies (douleurs articulaires), des nausées et vomissements, de l'anémie causée par l'hémolyse, l'hémoglobinurie, et des convulsions. Des sensations de picotements peuvent apparaitre dans la peau, notamment quand le paludisme est causé par P. falciparum. Le symptôme le plus classique du paludisme est la répétition cyclique d'une sensation de froid soudaine suivie de frissons et de fièvre et de sudations durant quatre à six heures, survenant tous les deux jours avec les infections dues à P. vivax et P. ovale, tous les trois jours pour celles dues à P. malariae^[39]. P. falciparum peut entrainer des fièvres toutes les 36-48 heures, ou une fièvre continue et moins prononcée. Pour des raisons encore peu comprises, mais pouvant être liées à la pression intracranienne, les enfants atteints du paludisme ont souvent une posture anormale, indiquant de sévères dommages cérébraux^[40]. Le paludisme peut entrainer des retards cognitifs, en particulier aux enfants. Il cause une anémie générale pendant une période de développement cérébral rapide, ainsi que des dommages cérébraux directs. Les dommages neurologiques résultent du paludisme cérébral auquel les enfants sont plus vulnérables^[41],[42].

Le paludisme grave est causé quasi exclusivement par les infections de P. falciparum et survient généralement 6 à 14 jours après l'infection^[43]. Ce type de paludisme peut entrainer le coma et la mort s'il n'est pas traité. ; les enfants et les femmes enceintes sont particulièrement vulnérables. D'autres symptômes incluent la splénomégalie (grossissement de la rate, des céphalées sévères (maux de tête), l'ischémie cérébrale, l'hépatomégalie (grossissement du foie), l'hypoglycémie, l'hémoglobinurie ainsi que des problèmes rénaux. Si les reins cessent de fonctionner, une fièvre particulière peut survenir, lorsque l'hémoglobine des globules rouges fuit dans l'urine. Le paludisme sévère peut progresser extrêmement rapidement et causer la mort en quelques jours voire quelques heures^[43]. Dans les cas les plus graves, le taux de mortalité peut dépasser 20 %, même avec des soins importants^[44]. Dans les zones endémiques, les traitements sont souvent peu satisfaisants et le taux de mortalité global pour tous les cas de paludisme peut atteindre un sur dix^[45]. A plus long terme, des problèmes de développement ont été rapportés pour les enfants ayant souffert de périodes de paludisme sévère^[46].

Le paludisme chronique peut être causé par P. vivax et P. ovale mais pas par P. falciparum. Dans le cas du paludisme chronique, la maladie peut réapparaitre plusieurs mois ou années après l'exposition, en raison de la présence latente de parasites dans le foie. Ainsi, on ne peut dire qu'un sujet est guéri du paludisme simplement en observant la disparition des parasites du flux sanguin. La période d'incubation la plus longue rapportée pour P. vivax est de 30 ans^[43]. Environ un cas de paludisme P. vivax sur cinq dans les zones tempérées implique l'hibernation par les hypnozoites (les rechutes commencent l'année après la morsure du moustique)^[47].

[modifier] Diagnostic

Le paludisme grave est souvent diagnostiqué en Afrique à la place d'autres maladies, empêchant leur traitement efficace. Dans les zones endémiques, la parasitémie ne permet de diagnostiquer les cas de paludisme graves, car cette méthode peut diagnostiquer d'autres maladies parasitaires. Des enquêtes récentes suggèrent que la rétinopathie malariale peut être meilleure que les autres méthodes pour distinguer le coma paludique et non-paludique^[48].

[modifier] Diagnostique symptomatique

Dans de nombreux endroits, même un simple diagnostic en laboratoire n'est pas possible, l'historique des fièvres est utilisé comme indication pour poursuivre un traitement paludique ou non. Mais cette méthode n'est pas la plus efficace : au Malawi, l'utilisation de frottis sanguin colorés par Giemsa a montré que les traitements antipaludiques inutiles ont diminué quand les indicateurs cliniques (température rectale, pâleur du lit des ongles, splénomégalie) ont été utilisés plutôt que l'historique des fièvres (la sensibilité s'est accrue de 21 à 41 %)^[49].

[modifier] Examen microscopique de frottis sanguins

La méthode de diagnostic la moins chère, les plus fiable et la plus répandue est l'examen au microscope de frottis sanguin, ce qui permet d'identifier les caractéristiques uniques de chacune des quatre espèces de parasites. Deux types de frottis sont utilisés traditionnellement. Les plaques fines sont similaires aux autres frottis sanguins et permettent d'identifier l'espèce de parasite, car l'aspect du parasite est mieux conservé. Le test par goutte épaisse permet de parcourir un volume sanguin plus large, d'où une sensibilité environ 11 fois plus élevée qu'avec une plaque fine. Des niveaux d'infection plus bas peuvent donc être détectés, mais l'apparence du parasite est déformée et il est plus difficile de distinguer les espèces. Les deux méthodes sont donc utilisées pour un diagnostic complet^[50].

Avec la goutte épaisse, un opérateur expérimenté peut détecter des niveaux de parasites très bas, de l'ordre de 0,0000001 % des globules rouges. Le diagnostic au microscope peut être difficile car les premiers trophozoïtes (« en anneau ») des quatre espèces ont une apparence presque identique ; l'identification de l'espèce se base toujours sur plusieurs trophozoïtes.

[modifier] Tests de terrain

Lorsqu'un microscope n'est pas disponible ou qu'il y a trop peu de personnel médical formé au diagnostic du paludisme, il est possible d'utiliser des tests de détection d'antigènes, qui n'ont besoin que d'une goutte de sang^[51]. Des tests immunochromatographiques (également appelés tests de diagnostic rapide du paludisme, ou « dipsticks ») ont été créés et testés sur le terrain ; ces tests utilisent une goutte de sang du doigt ou d'une veine, ils durent 15 à 20 minutes, sans avoir besoin d'un laboratoire. La limite de détection avec ces tests est de l'ordre de 100 parasites par microlitre de sang, contre 5 par test microscopique.

Les premiers tests rapides utilisaient le glutamate déhydrogénase P. falciparum comme antigène^[52] ; le PgluDH a été vite remplacé par le lactate déshydrogénase P. falciparum. C'est le dernier enzyme du parcours glytolytique, essentiel pour la génération d'ATP, et un des enzymes les plus abondants générés par P. falciparum. Le PLDH ne reste pas dans le sang mais s'en va en même temps que les parasites suite à un traitement réussi. la non-persistance de l'antigène après le traitement permet d'utiliser le test pLDH pour prédire le succès ou non d'un traitement.

L'OptiMAL-IT permet de distinguer P. falciparum et P. vivax grâce aux différences antigéniques entre les isoenzymes pLDH. Ce test permet de détecter falciparum jusqu'à une parasitémie de 0,01 %, et les non-falciparum jusqu'à 0,1 %. Paracheck-Pf peut détecter des parasitémies de 0,002 % mais ne distingue pas les espèces.

[modifier] Méthodes moléculaires

Des méthodes moléculaires sont disponibles dans certains laboratoires ; des méthodes d'analyse en temps réel (comme la PCR en temps réel, basée sur la réaction en chaîne par polymérase) sont en développement dans l'espoir de les mettre en place dans les zones endémiques^[53]

[modifier] Tests en laboratoire

Les acides nucléiques des parasites sont détectés par réaction en chaîne par polymérase, une technique plus précise que la microscopie, mais aussi plus chère et demandant un laboratoire spécialisé. De plus, les niveaux de parasitémie ne sont pas nécessairement corrélés avec la progression de la maladie, en particulier quand le parasite peut adhérer aux parois des vaisseaux sanguins, d'où l'intérêt des méthodes moins avancées.

[modifier] Clinique du paludisme

Les manifestations cliniques du paludisme n'apparaissent qu'au cours de la multiplication asexuée des plasmodiums à l'intérieur des hématies faisant du paludisme, au sens propre, une érythrocytopathie parasitaire. Cette dernière aboutit à :

• des accès fébriles violents et rythmés;
• une destruction massive d'hématies (directe et indirecte) qui entraîne une anémie hémolytique et réaction du SRH (splénomégalie progressive);
• une biligénie pigmentaire, d'où subictère (et hépatomégalie de reprise);
• une détérioration de l'état général pouvant aboutir à la cachexie.

L'étude des cycles (voir plus haut) permet de comprendre le déroulement d'un paludisme non traité.

Les 6 à 10 accès constituant l'atteinte de primoinvasion seront suivis d'atteintes semblables de recrudescence tant que durera l'état latent la parasitémie responsable de la première atteinte, soit de 2 mois à 2 ans selon le plasmodium. Pour P. Falciparum les choses s’arrêteront là.

Pour les plasmodiums récurrents (P. Vivax, P. Ovale et P. Malariae) de nouvelles atteintes de récurrence dues à des réinfestations sanguines au départ des cycles hépatiques exoérythrocytaires secondaires peuvent prolonger l'affection dans les délais déjà indiqués . Les atteintes typiquement rythmées de la forme classique, n'apparaissent plus guère aujourd'hui, même dans la zone d'endémie à cause de l'emploi généralisé des drogues chimiothérapiques et chimioprophylactiques. Elles se rencontrent encore dans les « paludismes à la seringue » dont on respecte l'évolution normale dans un but thérapeutique (malariathérapie) et dans les paludismes récurrents.

[modifier] Les différents types de paludisme

Les complications graves ne concernent en général que Plasmodium falciparum, ce qui explique l'absence de chimioprophylaxie pour les voyages dans des contrées où ne sévit que P. vivax (Maghreb par exemple).

[modifier] Accès palustres simples

La crise de paludisme, appelée également accès palustre, est caractérisée par des accès fébriles, avec une fièvre à plus de 40°C, des frissons, suivis d'une chute de température accompagnée de sueurs abondantes et d'une sensation de froid.

Classiquement, on distingue la fièvre tierce (c'est-à-dire survenant tous les 2 jours) due à Plasmodium vivax et Plasmodium ovale (fièvre tierce bénigne) et Plasmodium falciparum (fièvre tierce maligne) de la fièvre quarte (c'est-à-dire survenant tous les 3 jours) due à Plasmodium malariae (le terme « malaria » désignait spécifiquement la fièvre quarte).

Ces accès palustres peuvent se répéter pendant des mois voire des années avec Pl. ovale, Pl. vivax et Pl. malariae, mais pas avec Pl. falciparum, s'ils sont correctement traités et en l'absence de réinfestation (cas du paludisme d'importation, en général)

Actuellement, le diagnostic est plutôt suspecté, lors d'un épisode fébrile (en général, 40°C ou plus) alternant avec de grands frissons, des sueurs abondantes et une sensation de froid, au retour d'une zone infestée.

[modifier] Paludisme viscéral évolutif

Autrefois appelée cachexie palustre, associant fièvre intermittente modérée, anémie et cytopénie, splénomégalie modérée chez des enfants de 2 à 5 ans. Dans le paludisme viscéral évolutif, l'organisme est visiblement débordé, et il faut le défendre à tout prix en s'attaquant successivement aux formes sanguines et tissulaires :

• Chloroquine (Nivaquine*) 600 mg (2 comprimés à 0,30 g) par jour les 2 premiers jours, puis 300 mg (1 comprimé à 0,30 g) par jour les 3 jours suivants puis,

• Primaquine* 15 mg (3 comprimés à 0,5 mg) par jour pendant 15 jours, soit du 6^e au 20^e jour inclus.

Il faut surveiller les signes d'intolérance aux 8-ammino-quinoléïnes (vertiges, nausées, diarrhée, cyanose, hémoglobinurie, agranulocytose) bien qu'ils soient rares à cette posologie.

[modifier] La fièvre bilieuse hémoglobinurique

Complication actuellement rarissime survenant chez des individus anciennement atteints de la malaria à plasmodium falciparum vivant dans les pays de forte endémie (où une grande partie de la population est touchée) et liée à la prise de quinine ou d'autres molécules (halofantrine). Elle est secondaire à un éclatement des globules rouges à l'intérieur des vaisseaux (hémolyse intra-vasculaire). Elle se caractérise par

• une fièvre élevée,
• un état de choc avec prostration,
• un ictère,
• des urines de plus en plus foncées contenant des cylindres hyalins,
• une anémie,
• une hémoglobinurie (présence d'hémoglobine dans les urines, leur donnant une couleur porto),

et surtout

• une insuffisance rénale mortelle due à une destruction des tubules rénaux (nécrose tubulaire aiguë).

C'est une urgence médicale au même titre que l'accès pernicieux. Le traitement aura 3 buts :

• maîtriser l'oligo-anurie
• déparasiter le malade
• traiter l'anémie hémolytique

Contre l'oligo-anurie, la dialyse péritonéale permettra de franchir la phase critique en attendant le rétablissement de la diurèse. Contre la parasitémie, un véto absolu contre la quinine, ici totalement contre-indiquée par l'hémolyse ainsi que contre les sulfamidés (tubulopathie rénale). On se contentera de :

• chloroquine (nivaquine*) à raison d'une injection unique de 300 mg par voie intramusculaire.

Contre l'anémie hémolytique, on pratiquera au choix :

• des transfusions, ménagées et résolument isogroupes, ou, mieux, quand on le peut, des exsanguino-transfusions.

[modifier] La néphrite quartane

Le plasmodium malariae est susceptible d'entraîner une infection à répétition (ou chronique) attaquant les glomérules, à l'origine d'un syndrome néphrotique par la dissolution de complexes immunitaires (associations anticorps-antigène). Tous les sujets présentant une infection répétée par plasmodium malariae ne présentent pas une atteinte rénale. L'examen au microscope électronique des prélèvements rénaux permet d'identifier la lésion. Cet examen met en évidence des dépôts de complément (éléments intervenant dans le système immunitaire) et d'immunoglobulines (variété de protéines jouant le rôle d'anticorps). Le laboratoire détecte chez l'enfant des antigènes de plasmodium malariae. Le pronostic est meilleur quand il s'agit de dépôts immunofluorescents à prédominance d'IgG3 et de granulation grossière avec protéinurie sélective (les reins ne laissent passer qu'une certaine variété de protéines et non pas toutes). Les sujets présentant des dépôts fins granuleux à prédominance d'IgG2 et une protéinurie non sélective (les reins laissent passer toutes les protéines) ont un moins bon pronostic. Traitement : la néphrite quartane ne répond pas toujours aux traitements antipaludiques ni aux corticoïdes ainsi qu'aux médicaments cytotoxiques.

[modifier] Accès palustres graves à Plasmodium falciparum

[modifier] Accès pernicieux palustre

ou neuropaludisme ou paludisme cérébral

C’est une malaria cérébrale associant une élévation importante de la température (40°C) et un coma de mauvais pronostic malgré le traitement et pour lequel la mortalité s'élève parfois à 20 % chez les adultes et 15 % chez les enfants. L'apparition d'une malaria sévère est soit progressive soit brutale. Elle débute après des convulsions instantanées et passagères d'un ou plusieurs muscles, suivies de décontractions.

Elles sont localisées ou généralisées à l'ensemble du corps. Cette variété de la malaria s'accompagne d'un nystagmus (tressautement des yeux dans le plan horizontal de façon incessante), quelquefois d'une raideur du cou et d'une perturbation des réflexes. Dans environ 15 % des cas, il existe des hémorragies de la rétine (couche de cellules tapisse le fond de l'œil). La malaria sévère s'accompagne d'une anémie et d'un ictère (jaunisse). Les convulsions surviennent essentiellement chez les enfants et seulement dans 50 % des cas chez l'adulte. Les autres signes de ce type de la malaria sont l'hypoglycémie (baisse du taux de sucre dans le sang) qui est de mauvais pronostic. Ce symptôme touche tout particulièrement les enfants et les femmes enceintes, il est du à un mauvais fonctionnement du foie et à une consommation exagérée de sucre par le parasite. Les femmes enceintes sont particulièrement prédisposées à l'hypoglycémie. L'acide lactique, qui entraîne une augmentation de l'acidité du sang, est également de mauvais pronostic.

L'œdème pulmonaire (présence de liquide dans les poumons) n'est pas bien expliqué mais peut être à l'origine d'un taux de mortalité dépassant 80 %. L'atteinte des reins est plus rare chez l'enfant et s'accompagne également d'une forte mortalité. Son mécanisme n'est pas non plus éclairci. L'anémie constatée au cours de la malaria sévère est le résultat de la destruction et de l'élimination accélérées des globules rouges par la rate, associées à un déficit de production de ces globules par la moelle osseuse (aplasie médullaire). Elle nécessite généralement une transfusion. Celle-ci pose des problèmes chez l'enfant et est à l'origine de la présence d'hémoglobine dans le sang, d'urine de coloration noire et de l'insuffisance de fonctionnement des reins. Une autre complication susceptible de survenir au cours de cette variété de la malaria est la fièvre bilieuse hémoglobinurique. On assiste également à une hématémèse due sans doute à une atteinte de l'estomac par ulcération due au stress.

[modifier] La malaria de la femme enceinte

L'infection du placenta par le plasmodium falciparum se traduit par un poids de naissance faible, tout particulièrement quand il s'agit d'un premier accouchement (primipare).

Quand la quantité de parasites dans le sang est relativement peu importante (c'est le cas dans les zones de transmission stable), les femmes ne présentent pas de signes alors que les parasites qui envahissent les globules rouges de la circulation, et plus précisément de la petite circulation du placenta, sont présents. Dans les zones où la transmission est instable (on parle d'hypo ou de méso-endémie), les femmes enceintes présentent des infections sévères associées à des quantités élevées de parasites dans le sang avec une anémie, une hypoglycémie et des œdèmes des poumons. La grossesse est alors émaillée de problèmes à type de contractions prématurées, d'avortement spontané et de mortalité au moment de l'accouchement. La malaria congénitale touche environ 5 % des nouveau-nés de mères infectées et est en relation directe avec la quantité de parasites dans le placenta.

[modifier] La malaria transfusionnelle

C’est une malaria transmise par l'intermédiaire d'une transfusion sanguine ou après échange d'aiguilles entre individus drogués. Plasmodium malariae et plasmodium falciparum sont le plus souvent mis en cause. Dans ce cas, la période d'incubation est courte car il n'existe pas de cycle pré-érythrocytaire (se déroulant avant l'envahissement des globules rouges). La malaria transfusionnelle se traduit par les mêmes signes que ceux que l'on observe par le plasmodium. Néanmoins, le plasmodium falciparum est le plus souvent sévère chez les toxicomanes. Le traitement, qui utilise le primaquine quand il s'agit d'une infection à plasmodium ovale ou vivax, est alors inutile, du fait de la différence du cycle de transmission de la malaria transfusionnelle.

[modifier] La malaria de l’enfant due à falciparum

Origine d'environ 1 à 3 millions de décès chaque année. Cette variété de la malaria touche essentiellement les Africains et s'accompagne de :

• Troubles neurologiques avec des convulsions pouvant aller jusqu'au coma
• Hypoglycémie
• Augmentation du taux d'acidité du sang (acidose métabolique)
• Anémie sévère

Contrairement aux autres formes de la malaria, la malaria de l'enfant ne s'accompagne pas ou peu souvent d'une atteinte rénale à type d'insuffisance de filtration des reins (insuffisance rénale) ni d'une collection liquidienne dans les poumons (œdème pulmonaire aigu). Dans cette variété de la malaria, le traitement est généralement efficace et rapide.

[modifier] La splénomégalie tropicale

Dénommée actuellement splénomégalie palustre hyper-immune, cette splénomégalie se rencontre chez quelques individus qui vivent dans une zone où la malaria est endémique. Ces personnes présentent une réponse immunologique anormale aux infections dues à la malaria, ce qui se traduit, en dehors de la splénomégalie, par une hépatomégalie, l'élévation d'un certain type d'immunoglobulines dans le sang (IgM, anticorps anti-palustres) et du nombre de lymphocytes à l'intérieur des sinusoïdes hépatiques.

La biopsie du foie et l'examen au microscope optique permettent de porter le diagnostic.

Symptômes :

• Tiraillement abdominal.
• Présence d'une masse abdominale.
• Douleurs abdominales violentes (péri-spléniques : inflammation des tissus environnant la rate).
• Anémie.
• Le labo ne montre pas la présence de parasites dans le sang.

Infections à répétition :

Complications : taux de mortalité élevé, prolifération des lymphocytes avec apparition d'un syndrome lymphoprolifératif malin susceptible de se développer chez les individus présentant une résistance au traitement antipaludique

[modifier] Traitement

[modifier] Les anciens traitements

On peut combattre le parasite en appliquant différentes molécules soit en traitements curatifs soit en prophylaxie. Ces différents traitements sont plus ou moins efficaces suivant les régions et les taux de résistances contractés car, tout comme le DDT (insecticide le plus utilisé dans les années 1960), les médicaments efficaces il y a 30 ans, ne le sont plus aujourd'hui. Pourtant, ces formulations obsolètes sont encore massivement utilisées dans les pays touchés.

En effet, ces pays sont majoritairement pauvres et n'ont donc pas les moyens de migrer leur protocole vers un traitement plus onéreux comme les ACT (Artemisinin-based combination therapy : combinaisons à base d'artémisinine). Pendant longtemps, les traitements faisaient appel à la chloroquine, la quinine et la sulfadoxine-pyriméthamine (ou Fansidar) et dans une moindre mesure la méfloquine, l'amodiaquine et la doxycycline. Ces molécules furent des armes très efficaces pour lutter contre les parasites du paludisme mais leur prescription sans contrôle a favorisé l'émergence de souches résistantes. Selon l'OMS, un traitement est efficace si le taux d'échec est inférieur à 5% ; s'il dépasse 25%, il faut changer de protocole.

La chloroquine a longtemps été administrée en priorité pour soigner les patients. C'était un médicament qui présentait de nombreux avantages, notamment son faible coût et l'absence d'effets secondaires. Aujourd'hui, malheureusement, les soins à base de chloroquine échouent à plus de 25% dans la plupart des pays africains touchés par le paludisme. Or, on continue, malgré tout, à les employer.

Là où la chloroquine n'a plus d'effet, on utilise un médicament appelé « médicament de deuxième intention » : la sulfadoxine-pyriméthamine (ou Fansidar). Cette molécule contourne la résistance à la chloroquine. Cinq ans seulement ont suffi pour que des souches résistantes apparaissent. On adapte alors le traitement en recourant à un « médicament de 3^e intention » : la quinine, administrée per os dans les cas bénins, par perfusion dans les cas aigus. Mais on se rend compte maintenant que ce traitement est lui aussi confronté à de nouvelles résistances.

Cette résistance est due à la mutation d'un gène du plasmodium, le PFCRT. Cette mutation entraînerait toutefois une moins bonne adaptation du parasite à son milieu.^[54] Le Malawi est le premier pays africain à avoir abandonné la chloroquine dès 1993, conduisant à une réapparition des souches sensibles qui redeviennent alors hautement majoritaire.^[55]

[modifier] Les ACT

Face au paludisme, il existe un seul traitement véritablement efficace : les ACT (Artemisinin-based combination therapy : combinaisons à base d'artémisinine) tels que le Coartem® (génériques: Lonart®, Riamet®). Un traitement recommandé par l'OMS mais qui reste encore cher. Bien que des résistances de Plasmodium falciparum à l'artémisinine ont pu être produites en laboratoire^[56], démontrant ainsi la possibilité d'une telle complication, à l'état naturel aucune résistance n'est pour l'instant répertoriée. Le principal inconvénient reste son prix, qui le rend inaccessible pour de nombreux pays en voie de développement.

L'artémisinine, issue d'Artemisia annua une plante chinoise, a largement prouvé son efficacité en Asie. Des études menées en laboratoire et dans de nombreux pays impaludés démontrent à la fois son efficacité et sa facilité d'administration. Elle élimine plus rapidement les parasites présents dans le sang.

Cependant, si la prescription d'artémisinine, sous forme d'infusions issues d’Artemisia annua peut s'avérer très efficace, son utilisation est sujette à d'importantes mesures de précaution, notamment recommandées par l'OMS : il faut à tout prix éviter l'irréversible sélection de souches résistantes résultant d'une monothérapie et/ou de dosages incontrôlés. Les dosages incontrôlés sont inhérents à toute préparation issue de plantes, puisque les conditions météorologiques, les qualités des sols, ou les protocoles de récolte, souvent artisanaux, sont imprévisibles et donc naturellement incontrôlables. Il est par conséquent très irresponsable de promouvoir par exemple à large échelle la culture de la plante et la monothérapie basée uniquement sur l'administration de tisane artisanale d’Artemisia annua qui en dérive.^[57]

Pour augmenter son effet, mais aussi retarder l'apparition de résistances, l'artémisinine est donc administrée en association avec une autre molécule, SP, amodiaquine ou méfloquine : ce sont les ACT (de l'anglais, artemisinin-based combination therapy), combinaisons thérapeutiques associant l'artémisinine à d'autres antipaludiques. La faible parasitémie résistante à l'artémisinine est éliminée par le deuxième antipaludéen d'action plus durable.

En 2002, l'OMS a publié une recommandation claire sur la nécessité d'utiliser les ACT dans les pays touchés par les résistances aux antipaludéens classiques. L'OMS, sur l'avis d'experts internationaux, recommande l'introduction de polythérapies pour remplacer les monothérapies dans le traitement du paludisme et préconise en particulier le recours à des associations médicamenteuses contenant des dérivés d'artémisinine.

Produit en assez faibles quantités, les ACT sont plus cher que la chloroquine. Un traitement de première ligne chloroquine ou SP coûte actuellement entre 0,2 et 0,5 dollar, alors qu'un traitement ACT oscille entre 1,2 et 2,4 dollars, soit cinq à six fois plus. Pour de nombreux patients, cette différence est le prix de leur survie. Un prix que, malheureusement, bien peu de personnes en Afrique peuvent payer. Seule une fabrication à plus grande échelle et, ou une aide financière plus importante des pays riches pourrait faire significativement baisser les coûts de production.

[modifier] Faux médicaments

De faux médicaments supposément anti-paludéens circulent en Thaïlande, au Viet Nam, au Cambodge^[58] et en Chine^[59] ; ils forment une cause importante de la mortalité, qui serait pourtant évitable^[60]. Il n'existe pas de moyen simple pour les médecins comme pour les patients de distinguer un vrai médicament d'un faux, sans l'aide d'un laboratoire. Les compagnies pharmaceutiques tentent de combattre les faux médicaments en utilisant de nouvelles technologies sécurisant le produit de la source à sa distribution.

[modifier] Prévention

[modifier] Les moyens de combattre le moustique

On peut combattre le vecteur du paludisme (l'anophèle femelle) par plusieurs moyens de prévention, qui peuvent s'avérer efficaces s'ils sont bien mis en œuvre.

Le véritable problème de cette prévention est le coût très élevé des traitements pour les populations touchées. En effet, elle peut être efficace chez les voyageurs, mais les pays en voie de développement, qui sont les principales victimes de cette maladie, peinent à organiser des actions très efficaces. On peut donner pour preuve l'exemple de l'île de la Réunion où le paludisme sévissait comme dans les autres îles de la région (Madagascar et île Maurice) notamment. La Réunion étant un territoire français d'outre-mer, le problème du coût trop élevé n'existait pas et on a pu éradiquer la malaria de cette île sans difficulté.

Deux modes de prévention sont appliqués dans les pays concernés. Ils visent d'une part à protéger les populations contre les piqûres de moustiques et, d'autre part, à éliminer ces derniers par la mise en place de moyens divers. Le but principal de cette prophylaxie est de limiter la population de moustiques vecteurs de la maladie et ainsi de tenter d'éradiquer ce fléau.

Dans les années 1960, la principale méthode utilisée pour éradiquer les anophèles femelles était l'utilisation massive d'insecticides (le plus utilisé étant le DDT (Dichloro-Diphényl-Trichloréthane). Cette méthode porta ses fruits dans de nombreuses régions où le paludisme fut totalement éradiqué. Malheureusement, l'utilisation intensive du DDT a favorisé la sélection de moustiques résistants. Cette résistance a été nommée KDR (Knock Down Resistance : résistance à l'effet de choc). En outre, le DDT par sa rémanence peut engendrer des intoxications dans la population.

Pour remplacer le DDT, qui s'avère dangereux et de moins en moins efficace, des moyens alternatifs ont été déployés afin de combattre le vecteur du paludisme :

• des mesures d'assainissement : assèchement des marais, drainage des eaux stagnantes où se développent les larves des anophèles ;
• lutte anti-larvaire par épandage de pétrole et utilisation d'insecticides solubles répandus à la surface des eaux stagnantes, pour tenter de limiter les naissances d'anophèles. On peut aussi ensemencer les eaux avec des prédateurs des anophèles (poissons, mollusques) ;
• utilisation d'insecticides à petite échelle : pulvérisation d'insecticides intradomicilaires (pyréthrinoïdes) dans les habitations (chambres à coucher, imprégner les moustiquaires de pyrèthrinoïde…) ;
• recours à des poissons (tilapias, guppys, gambusies, Aphanius) qui mangent les larves de moustique;^[61]
• dispersion de mâles anophèles stériles dans la nature;
• interventions génétiques sur les espèces vectrices.

Ces mesures ne sont efficaces que sur un territoire limité. Il est très difficile de les appliquer à l'échelle d'un continent tel que l'Afrique.

Dans une moindre mesure, il est possible d'éviter les piqûres d'anophèles par des mesures mécaniques, physiques et chimiques : rappelons avant tout que l'Anophèles a une activité nocturne, commençant à piquer à la tombée de la nuit, et se reposant la journée dans les habitations.

• installation de moustiquaires imprégnées d'insecticide pour dormir à l'abri des piqûres éventuelles ;
• installation de grillage moustiquaire au fenêtres.
• installation d'air conditionné dans les habitations pour faire baisser la température ;
• port de vêtements amples et longs après le coucher du soleil ;
• éviter les promenades après le coucher du soleil ;
• application de crème répulsive sur la peau ou les vêtements au coucher du soleil ;

Le dernier moyen mis en application est beaucoup plus ciblé. En effet il ne s'applique qu'aux femmes enceintes, et il a pour but de permettre aux nourrissons de naître en bonne santé et non avec un poids trop faible ou encore atteint de nombreuses maladies comme le paludisme placentaire, l'anémie grave et la malformation du bébé.

Afin de prévenir et d'empêcher de graves complications, une prise en charge globale qui comporte une prévention de l'infection palustre et la protection sanitaire a été mise en place. Ces actions ont pour but de limiter les infections et leurs conséquences pouvant être très graves pour l'enfant et pour la mère. Il s'agit notamment de l'utilisation d'antipaludéens, soit à titre prophylactique, soit comme traitement intermittent, et du recours éventuel aux moustiquaires imprégnées d'insecticide.

Il a été prouvé que dans les zones d'endémies, une prévention efficace du paludisme pendant la grossesse permet de réduire l'incidence d'anomalies comme un faible poids à la naissance ou une anémie maternelle grave (diminution de la concentration en hémoglobine du sang (en dessous de 0,13 g/ml chez l'homme et de 0,12 g/ml chez la femme).

L'application de ces quelques règles suffirait à faire baisser considérablement le nombre de personnes touchées par cette maladie et ainsi le nombre de victimes, mais le manque de moyens entrave leur application. De nombreux habitants n'ont même pas les moyens de se procurer des moustiquaires, susceptibles de réduire les risques d'infections.

[modifier] La prophylaxie

Afin de prévenir toute contamination chez les touristes se rendant dans des pays où sévit le paludisme, les chercheurs ont mis en place une technique prophylactique. Cette technique consiste à utiliser un arsenal thérapeutique (se limitant à la chloroquine, au proguanil, à l'association pyriméthamine-dapsone, à l'association proguanil-atovaquone, à la méfloquine et la doxycycline (médicaments préventifs)) afin d'éviter l'infection en cas de pénétration du parasite dans l'organisme.

Il est très dangereux de partir en zone de transmission intense de paludisme sans prise régulière d'un traitement préventif, en particulier pour les enfants et les femmes enceintes qui ont un risque accru d'accès de paludisme grave.

Mais en raison de l'accroissement de la pharmacorésistance parasitaire (résistance des parasites aux produits constituant l'arsenal thérapeutique) et des effets secondaires propres aux différents produits, il est de plus en plus difficile d'établir des directives chimioprophylactiques (recherche de médicament de façon rationnelle). Le touriste doit, avant de s'aventurer dans des pays touchés par ce fléau, consulter son médecin qui lui indiquera les contre-indications éventuelles des antipaludéens. Et pour qu'il n'y ait aucune disparité, il serait souhaitable de voir apparaître une harmonisation des directives chimioprophylactiques nationales et internationales.

Les médicaments antipaludéens ne garantissent pas une protection absolue contre l'infection et il est aussi important de se protéger des piqûres de moustiques (moustiquaires, produits antimoustiques) car même si un traitement adapté a été correctement suivi, il est possible de faire une crise de paludisme, parfois d'apparition tardive.

Selon un rapport français du Centre national de référence pour l'épidémiologie du paludisme d'importation et autochtone, fondé sur une étude auprès des 8 000 Français ayant contracté la maladie en l'an 2000, près de la moitié n'avait eu recours à aucune prophylaxie.

En 2002, seuls 10 % des voyageurs français, en déplacement dans une zone à risque, ont suivi un schéma thérapeutique correct. En 1990, ce pourcentage était d'un tiers, cela explique, en partie, la forte recrudescence des cas de paludisme en France, cas atypique en Europe, où la contamination est stable ou en régression.

[modifier] Schémas prophylactiques antipaludéens

Au 9 mars 2006, la prévention du risque paludéen s'organise en trois niveaux, classés selon le niveau de chimio-résistance. Chaque pays à risque se trouvant ainsi classé dans un groupe. À l'heure de partir en voyage, il convient de demander l'avis de son médecin.

Pays du groupe 0 

zones sans paludisme : Pas de chimioprophylaxie.

• Afrique : le Lesotho, al Libye, le Maroc, La Réunion, l'île Sainte-Hélène, les Seychelles et la Tunisie ;
• Amérique : toutes les villes, Antigua-et-Barbuda, les Antilles néerlandaises, les Bahamas, la Barbade, les Bermudes, le Canada, le Chili, Cuba, la Dominique, les États-Unis, la Grenade, les îles Caïmans, les îles Malouines, les îles Vierges, la Jamaïque, la Martinique, Porto Rico, Sainte-Lucie, la Trinité-et-Tobago et l'Uruguay ;
• Asie : toutes les villes, Brunei, la Géorgie, Guam, Hong Kong, l'île Christmas, les îles Cook, le Japon, le Kazakhstan, le Kirghizistan, Macao, les Maldives, la Mongolie, Singapour et Taïwan ;
• Europe : tous les pays y compris les Açores, les Canaries, Chypre, la Russie, les pays baltes, l'Ukraine, la Biélorussie et la Turquie d'Europe ;
• Proche et Moyen-Orient : toutes les villes, Bahreïn, Israël, la Jordanie, Koweït, le Liban et le Qatar ;
• Océanie : toutes les villes, l'Australie, les Fidji, Hawaii, les îles Mariannes, les Marshall, la Micronésie, la Nouvelle-Calédonie, la Nouvelle-Zélande, l'île de Pâques, la Polynésie française, les Samoa, les Tonga et les Tuvalu.

Cas particulier des zones de transmission faible 

Compte tenu de la faiblesse de la transmission dans ces pays, il est admissible de ne pas prendre de chimioprophylaxie quelle que soit la durée du séjour. Il est cependant indispensable d'être en mesure, dans les mois qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas de fièvre.

• Afrique : l'Algérie, le Cap-Vert, l'Égypte et Maurice ;
• Asie : l'Arménie, l'Azerbaïdjan, la Corée du Nord, la Corée du Sud, l'Ouzbékistan et le Turkménistan ;
• Proche et Moyen-Orient : les Émirats arabes unis, Oman, la Syrie et la Turquie.

Pour tous les autres pays, il est nécessaire de prendre une chimioprophylaxie adaptée à la zone visitée.

Pays du groupe 1 

zones sans chloroquinorésistance : Chloroquine 100 : un comprimé chaque jour (il est possible aussi de prendre 300mg deux fois par semaine) pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes.

Pays du groupe 2 

zones de chloroquinorésistance : Chloroquine 100 mg, un comprimé chaque jour et proguanil 100 mg, deux comprimés chaque jour, en une seule prise au cours d'un repas ou l'association chloroquine-proguanil, un comprimé par jour, pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes (pour une personne de moins de 50 kg, se référer au chapitre sur l'enfant voyageur).

L'association atovaquone-proguanil peut être conseillée en alternative à l'association chloroquine-proguanil. Un comprimé (atovaquone 250 mg + proguanil 100 mg) par jour, chez les personnes pesant au moins 40 kg . Le traitement peut être commencé la veille ou le jour du départ. La durée d'administration continue de l'atovaquone-proguanil dans cette indication devra être limitée à 3 mois, faute de disposer à ce jour d'un recul suffisant en traitement prolongé.

Pays du groupe 3 

zones de prévalence élevée de chloroquinorésistance ou multirésistance : Méfloquine 250, un comprimé une fois par semaine, pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes. Pour les séjours prolongés (durée supérieure à 3 mois), la chimioprophylaxie doit être maintenue aussi longtemps que possible et il est recommandé aux voyageurs de prendre rapidement contact avec un médecin sur place pour évaluer la pertinence et le rapport bénéfice/risque de la chimioprophylaxie.

L'association atovaquone-proguanil peut être conseillée en alternative à la méfloquine. Un comprimé (atovaquone 250 mg + proguanil 100mg) par jour. Le traitement peut être commencé la veille ou le jour du départ. La durée d'administration continue de l'atovaquone-proguanil dans cette indication devra être limitée à 3 mois, faute de disposer à ce jour d'un recul suffisant en traitement prolongé.

[modifier] Le futur

Des recherches portant sur l'Artemisia ont abouti à la synthèse d'une molécule bon marché à laquelle aucune résistance ne serait connue : l'OZ 277. Un traitement à grande échelle devient envisageable.

En novembre 2005, l'Institut Pasteur^[62] annonçait le début des test sur l'être humain d'un prototype de vaccin. Pour le concevoir, les chercheurs ont étudié les mécanismes des personnes naturellement immunisées.

Quelques jours plus tard, le professeur Alonso de l'université de Barcelone^[63]publiait à son tour des résultats encourageants sur un autre type de vaccin. Conçu dans le cadre de la Malaria Vaccine Initiative il s'avèrerait efficace dans 30% des cas et éviterait la moitié des crises graves.

En mars 2006, des chercheurs du Centre d'études et de Recherche des Médecins d'Afrique en collaboration avec le Centre Hospitalier Universitaire et le Laboratoire de Chimie de la Coordination (CNRS) de Toulouse ont montré l'efficacité de diverses plantes dont le Quassia. À la même date, des chercheurs de l'université de Lille I ont annoncé avoir développé une nouvelle molécule, la ferroquine, en greffant à un endroit précis, dans la molécule de chloroquine un ferrocène (contenant un atome de fer). Cette nouvelle molécule serait jusqu'à 30 fois plus efficace que la chloroquine.On ne connait, pour l'instant, aucun cas de résistance chez P. falciparum (aussi bien sur des isolats de terrain que des lignées de parasites entretenus au laboratoire).

En septembre 2006, une équipe associant l'université Paul Sabatier de Toulouse, le CNRS, l'IRD, et le Muséum national d'Histoire naturelle, annonce avoir isolé un des principes actifs antipaludiques de la tisane de Quassia utilisée par des populations locales de Guyane contre le paludisme. ([Journal of Ethnopharmacology]).

En décembre 2006, l'Académie des sciences des États-Unis recevait une communication sur un nouveau type de vaccin. Il n'aide pas la personne infectée par un moustique à lutter contre la maladie, mais se transmet à l'insecte. Il agit alors contre le parasite. Les chercheurs américains pensent ainsi empêcher la contamination à l'occasion des piqûres suivantes. À terme, cela pourrait ralentir voire bloquer la propagation de l'épidémie.

[modifier] Des défenses pour l’hôte : l’immunité

Après plusieurs années d'infections répétées, l'hôte de plasmodium peut acquérir une immunité, appelée prémunition. On constate une grande variabilité des réponses à l'infection palustre entre des individus vivant dans les mêmes zones d'endémie. Dans des régions où la transmission est forte, une grande proportion des enfants sont souvent porteur de parasites de P. falciparum sans déclarer aucun symptôme. On parle de tolérance à l'infection dans laquelle l'immunité anti-maladie joue un rôle majeur. Avec l'âge et les contacts successifs Homme/parasite s'installe peu à peu une prémunition, qui fait appel à des mécanismes de résistance à l'infection parmi lesquels l'immunité anti-parasite joue un rôle majeur. On dit souvent que cette immunité n'est pas stérilisante car il n'a jamais été démontré de façon formelle de disparition totale des parasites de P. falciparum en l'absence de traitement. On dit aussi que cette immunité est labile car la prémunition disparait en l'absence de contacts fréquents entre l'Homme et le parasite. Par ailleurs, l'immunité dirigée contre P. falciparum est fortement spécifique des souches. Ces trois particularités de la réponse immunitaire dans le paludisme sont à l'origine des difficultés pour élaborer un vaccin.

[modifier] Des défenses pour l'hôte : les facteurs génétiques

Des facteurs génétiques peuvent protéger contre le paludisme. La majeure partie de ceux qui ont été décrits sont associés aux globules rouges, dont voici quelques exemples :

• La drépanocytose : une modification dans la chaîne ß de l'hémoglobine entraîne une déformation des globules rouges, ce qui produit des hétérozygotes qui protègent mieux contre le paludisme. Les hématies sont déformées et l'hémoglobine cristalise, ce qui empêche le parasite de rentrer dans le globule rouge (ou hématie). Bien que cette maladie génétique soit mortelle pour les sujets homozygotes, la prévalence de la drépanocytose est élevée dans les populations africaines soumises a une forte pression du paludisme en raison de la résistance qu'elle procure contre les accès graves de la maladie.
• La thalassémie : il s'agit d'une modification des taux de synthèse des chaînes de globines.
• Les sujets dont les érythrocytes sont dépourvus de certains antigènes de groupes sanguins, sujets FY(-1,-2,-3,-6), ne peuvent être contaminés par P. vivax ni par P. knowlesi. Il s'agit là d'un exemple d'avantage sélectif de la population ouest-africaine, où ce groupe sanguin est très fréquent.

D'autres facteurs génétiques existent dont certains sont impliqués dans le contrôle de la réponse immunitaire

[modifier] Les précautions à prendre

La prise de médicaments antipaludéens, même en respectant un schéma thérapeutique correct, ne suffit pas à protéger à 100 % contre le risque de paludisme. Il faut aussi se protéger des moustiques, les empêcher de rentrer en contact avec leurs victimes, afin d'éviter la piqûre de l'insecte.

• Éviter les déplacements en zone à risque sans protection, toujours dormir avec un moustiquaire, même à la belle étoile ;

• Porter des vêtements longs et amples, serrés aux poignets et aux chevilles, avec des chaussures fermées, imprégnées de répulsif ;

• Appliquer des répulsifs cutanés sur tout le corps (à base de DDT, et donc à éviter pour les très jeunes enfants, les femmes enceintes ou allaitantes);

• Utiliser des insecticides, à l'intérieur, mais aussi à l'extérieur ;

• Dormir avec l'air conditionné ou sous un moustiquaire (de préférence imprégné d'insecticide lorsque le corps, la nuit, peut être en contact avec la moustiquaire): l'homme agit ainsi comme un appat et outre la barrière mécaniue de la moustiuaire empêchant la piqure, elle provoque la mort du moustique qui est entré au contact de l'insecticide.

• Protéger toutes les ouvertures par des moustiquaires appropriées.

L'utilisation de produits répulsifs ou anti-insectes (tels le DEET ou le DDT) et de moustiquaires réduit les risques d'infection, mais une chimioprophylaxie reste indispensable (Nivaquine, Savarine, Lariam, Malarone). Il est déconseillé de boire de l'alcool en ayant pris ces médicaments.

[modifier] Difficultés économiques

Selon la Ligue contre le paludisme, une famille touchée ne récolterait que 40% de sa production agricole, du fait des journées de travail perdues. L'OMS a même calculé que le PIB africain dépasserait de 115 milliards d'euros son niveau actuel, soit 32% supplémentaires, si l'on avait éliminé le paludisme il y a 35 ans.

Sur le plan de la lutte, l'UNICEF estime que le coût moyen annuel des programmes antipaludéens dans chaque pays d'Afrique se monterait à environ 345 000 euros, soit, pour un pays de 5 millions d'habitants, sept centimes d'euros par habitant !

Les populations localisées dans des zones impaludées vivant dans leur immense majorité dans la pauvreté, les nouveaux médicaments, nettement plus efficaces mais plus coûteux que les anciens, sont bien souvent au-delà de leurs moyens.

Il arrive même parfois qu'un patient ne suive pas entièrement son traitement et, se sentant guéri, qu'il aille vendre ce qui lui reste au marché noir, accélérant ainsi l'apparition de résistances aux traitements (voir chapitre sur la résistance du parasite).

D'après les chiffres, le secteur privé consacrait, en 1990 et par victime, 789 dollars pour combattre l'asthme, 3274 pour le sida (dont le virus concerne autant les pays en voie de développement que les pays développés) et seulement 65 dollars en ce qui concerne le paludisme. Autrement dit, la somme consacrée à la recherche de vaccins et au développement de médicaments antipaludéens est ridicule lorsque l'on sait que près de 50% de la population mondiale est menacée.

De plus, la grande majorité des pays touchés par la malaria n'ont ni les moyens économiques, ni les moyens technologiques de développer dans leur pays une réelle recherche dans le domaine médical. Des pays aux moyens financiers très limités (le plus souvent croulant sous le poids de la dette extérieure), un manque de solide volonté politique, un budget recherche bien inférieur aux attentes et une aide internationale dérisoire comparée aux besoins des populations et au nombre de personnes touchées, rappellent que les conséquences aussi désastreuses de cette maladie du sous-développement ne sont pas entièrement dues à la nature, que l'être humain y est pour beaucoup.

Cependant l'OMS a fondé en 2001 un Fond Mondial pour lutter contre la malaria, mais aussi contre le SIDA et la tuberculose.

Depuis 2003, la fondation Bill & Melinda Gates, a également versé plusieurs centaines de millions de dollars, entre autres à la Malaria Vaccine Initiative, pour lutter contre la maladie.

Créé en 2002, le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, ou Fonds mondial, regroupe des financements internationaux en faveur du traitement du paludisme.

[modifier] Divers

En France, cette maladie est sur la liste des Maladies infectieuses à déclaration obligatoire.

Le paludisme a été souvent illustré sur des timbres. Le premier exemple est un timbre de bienfaisance du Mexique émis en 1939 qui montre un être humain victime d'un moustique géant. Mais le plus spectaculaire fut l'émission de 1962 simultanée dans une centaine de pays célébrant la campagne de l'OMS intitulée éradication du paludisme.

[modifier] Annexes

[modifier] Bibliographie

• Organisation mondiale de la santé, Guidelines for the treatment of malaria, OMS, Genève, 2006 (ISBN 92-4-154694-8 et ISBN 978-92-4-154694-8) [(en) lire en ligne]
• Jacques Verdrager, L'OMS et le paludisme : mémoires d'un médecin spécialiste de la malaria. – L'Harmattan, coll. « Acteurs de la science », Paris, 2005 (ISBN 2-7475-8246-9)
• « Santé des voyageurs et recommandations sanitaires 2005 », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 24-25/2005 (14 juin 2005) [lire en ligne]
• Robert W. Snow et al. « The global distribution of clinical episodes of Plasmodium falciparum malaria », Nature, vol. 434, n° 7030 (10 March 2005), p. 214-217 [(en)prés. en ligne]
• Marie Josserand Debacker, Paludisme : historique, mythes, croyances et idées reçues, Thèse d'exercice, Médecine, Paris XII, 2000 [lire en ligne]

[modifier] Notes et références

• (en) Cet article est partiellement ou en totalité issu d’une traduction de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Malaria ».

[modifier] Pour aller plus loin

[modifier] Articles connexes

• Journée mondiale du paludisme
• Paludisme aviaire

[modifier] Liens externes

• (fr) Malaria Atlas Project
• (fr) Fonds mondial de la lutte contre le paludisme, le sida et la tuberculose
• (fr) Nouveaux gènes découverts dans le parasite du paludisme (Ambassade de France, Danemark, mai 2008)
• (fr) Site du projet Africa@home. Projet de calcul réparti utilisant BOINC pour de vaincre le paludisme
• (en) Site de l’European Malaria Vaccine Initiative
• (en) Site de la Malaria Vaccine Initiative
• (en) Projets de la Banque mondiale

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